進一步深化醫保支付改革的再認識
——兼議國家醫保藥品目錄準入談判的啟示

文/王東進

進一步深化醫保支付改革的再認識
——兼議國家醫保藥品目錄準入談判的啟示

文/王東進

基本醫療保險基金支付制度與支付方式（簡稱“醫保支付”），是醫保制度運行、醫?；鸸芾淼闹匾h節，是“?；尽敝贫裙δ芎突A性作用的實現形式，也是醫改的重要內容和優化醫療資源配置與提高使用效率的重要杠桿。自醫保制度創建以來，就一直把這項工作當作“牛鼻子”“總閘門”“總杠桿”牢牢抓住不放，而且改革也在不斷深化，機制也在不斷完善，做法和經驗也在不斷豐富。正因為如此，才使得有限的醫?；鸺容^好地保障了廣大參保者的基本醫療需求，又做到了醫?；鹗罩У目傮w平衡，為醫保制度的穩健運行和可持續發展提供了較為堅實可靠的物質基礎。

在醫保改革發展進入新的歷史時期的關鍵節點，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號，以下簡稱《指導意見》），又一次把這項改革任務提到了醫保管理機構和醫保人的面前。認真組織實施《指導意見》，把醫保支付改革進一步推向深入，是當前和今后一個時期醫保改革的一項重要任務。在我看來，要把《指導意見》組織實施好，把進一步深化醫保支付改革的任務目標實現好，有必要對醫保支付的內涵與功能，醫保支付改革的演進與經驗，進一步深化醫保支付改革的目標與意義，進一步深化醫保支付改革對支付主體的新使命、新要求，以及相應的要件與系統等進行一番全面深刻系統的再認識，方能增強組織實施《指導意見》，進一步深化醫保支付改革的自覺性、主動性和創造性。

一、關于醫保支付的再認識

如前所述，醫保支付的極端重要性及其特殊功用，應該說從制度建立之初就有一定認識的。正因為如此，對醫保支付改革一直牢牢抓住不放。各地在實踐中也探索總結了不少可行管用的好的做法和經驗。醫保支付的機制、手段和辦法也在逐漸健全完善。如若不然，我國醫保制度“?；尽钡墓δ懿豢赡艿玫接行У陌l揮，也不可能實現醫?；鹗罩Э傮w平衡，為醫保制度的穩健運行和可持續發展提供可靠的物質基礎。應該說，這是有目共睹的事實，是醫保支付改革的主流和基本面。我們在任何時候都應該用歷史唯物主義的態度去作出公正的評判和肯定。對一些無視或否定醫保支付改革及其重大成效的言論，對諸如“醫保支付改革沒跟上”“醫保支付的杠桿作用沒有發揮好”“制約了醫改，阻礙了分級診療制度”，一方面是“錢花不出去”，另一方面“群眾負擔重”，造成了“看病難、看病貴”等種種不實之詞、不公之論，斷不會茍同。同樣，對那些曲解或無限夸大醫保支付的作用，說什么只要醫保支付改革跟上了，醫改諸多方面的改革就好搞了，也難贊同。因為這些論調帶有某種偏見，既不符合這些年醫保支付改革的實踐和事實，也違背“三醫”改革的內在邏輯。

但是，肯定主流和基本面，并非全盤肯定，固步自封，更非抱殘守缺、停滯不前。回頭仔細審視這些年醫保支付改革的歷程，思想認識乃是一個逐步深化、措施辦法也是一個逐步積累完善的過程。從嚴格意義上說，也存在一些認識上的局限性和片面性，或著力上的不均衡的現象。概括地講，存在六多六少：即講基金支付多，講基金籌集少；講支付方式多，講支付制度（原則、范圍、標準、方式等）少；講基金收支平衡多，講基金使用效率少；被動地基金結算（“埋單”）多，主動地團購（特別是戰略購買）少；“按政策范圍”支付多，引入市場機制、談判博弈少；單純就基金論基金管理多，如何通過醫保支付發揮其在諸多方面的基礎性作用和杠桿作用少，等等。因此，有必要對醫保支付進行一番再認識，即進一步的深刻認識。這是進一步深化醫保支付改革的思想基礎和必要前提。

對醫保支付的再認識，主要是要把如下四個有關醫保支付的概念內涵和基本關系認識深透、把握準確：

一是醫保支付是醫保基金籌集衍生出來的，是“以收定支、收支平衡、略有結余”基金管理總原則的關鍵環節。因此，醫保支付必須“瞻前顧后”，“前”就是“籌集”（收），“后”就是“平衡”和“略有結余”。沒有“籌集”（收），何來“支付”？！只重視支付，不重視籌資，“支付”就會變成無本之木、無源之水。須知，基金籌集是社會保險的本義和基礎（通過籌集基金的方式來化解個體無法抗拒的風險）。恰恰在這個最本義最基礎的問題上，這些年，不少人、不少地方重視不夠、強調不夠、抓得不力，而是一味地強調支付、強調提高待遇。造成征繳基數不實、征繳率虛高，沒有做到應收盡收，使醫?；鹪诔跏辑h節就存在“虧空”，使醫保支付難免“捉襟見肘”的尷尬。

二是醫保支付方式是醫保支付制度的一個環節、一種辦法，是由醫保支付制度決定的。醫保支付制度的要素，包括制度的指導思想、支付的原則、范圍、標準、方式等，是一個完整的制度和系統，不能離開制度講方式。離開制度講方式，很容易為那些千方百計鉆空子、“吃基金”的人留下可乘之機。前些年盛行一時的對公立醫院改革成本的“醫?；鹧a償論”和 “按合規費用支付論”等等便是典型例子。不但造成了思想上的混亂，而且給醫?；鹌教砹撕艽蟮膲毫惋L險。因此，講醫保支付的時候，一定要有醫保支付制度這根弦。

三是醫保支付是醫保管理主體的行為和責任。醫保支付是“牛鼻子”也好，是“總閘門”“總杠桿”也罷，其寓意都是需要有行為主體去操控的。而這個操控主體就是醫保管理的主體（即第三方機制），而不是任何一個機構或個人都可以任性而為的。它既是管理主體的“抓手”，又是管理主體的責任。這一條必須明確和堅持。這些年為什么在管理體制上爭論不休，所謂“一肩挑”“三醫合一”等“自拉自唱”“既當會計、又當出納”等排拒和否定“第三方機制”的種種言論和主張此消彼長，喋喋不休，其源蓋出于此。

四是醫保支付既是購買服務的綜合平臺，又是不斷博弈的操作系統。醫保制度的有效治理和穩健運行，在一定意義上都集中體現在醫保基金的籌集和支付上?？此坪唵蔚摹耙皇找恢А?，卻是一篇大文章、一門大學問，切不可視之等閑。千萬不可把醫保支付和醫保管理視為單純的“埋單者”“報銷窗口”。它在本質上是一個作為參保者代言人、代理人的“團購者”。醫保支付乃是一個既有規劃，又有規則；既有問題導向，又有價值導向；既有目標要求，又有路徑標識的購買綜合服務平臺，還是一個既有原則和規范，又有標準和程序；既有“一定之規”又需不斷博弈的操作系統和掌控過程。尤其是需有一批綜合素質好、深諳醫保之“道”、嫻于協商談判、巧于博弈周旋之“術”的專業人才?！叭耸鞘篱g第一可寶貴的”。醫保支付改革的成敗，最關鍵的因素還是人，是醫保支付的行為和責任主體，即夠格的醫保管理（治理）專業人才隊伍。

二、關于進一步深化醫保支付改革的再認識

盡管醫保支付改革進行了近20年并取得了顯著成效，但還有諸多不健全不完善的地方，還不能完全適應新時期醫保發展和廣大參保者的需要。同時，醫保支付也和醫保制度一樣，是一個包容開放的、具有不斷自我完善、自我修復機制的系統?！胺惨嬷?，與時偕行”?？陀^形勢發生了深刻變化，要求醫保支付進一步深化改革乃是順理成章的發展邏輯。進一步深化醫保支付改革，對于健全完善醫保支付機制，進而促進資源配置和使用機制、利益調節機制的健全完善，實現醫保的精細化管理和現代治理，促進醫療機構規范行為、控制成本、改善醫療服務供給體系、引導患者理性有序就醫，全面建成符合我國國情和體現醫療服務特點的醫保支付體系，支持醫療衛生事業的健康發展，保障醫保制度公平持續發展，保障廣大參保者基本醫療和健康權益，都有重大的現實意義和深遠的戰略意義。

正是在這樣的背景和歷史節點上，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，把醫保支付改革的必要性和重要性，提升到一個新的高度，擺到一個更加突出的位置。同時，也進一步明確了深化醫保支付改革的指導思想和基本原則，進一步豐富了改革的內容，突出了改革的重點，完善了配套措施，對組織實施提出了更高的要求。深刻領會和準確把握《指導意見》的核心要義和精神實質，是進一步深化醫保支付改革的思想基礎和行動指南。換句話說，對進一步深化醫保支付改革的再認識，首要的或基本的就是對《指導意見》的深刻理解和正確解讀。

《指導意見》對進一步深化醫保支付改革的指導思想、基本原則、改革內容、主要目標、配套措施和組織實施都講得既全面又淺簡、既明確又具體。乍一看，都是“似曾相識”的套路和提法，似乎沒有多少“新招”，更沒有什么難解之義和不懂之詞。況且，一段時間來，各種媒體上的“解讀”甚多。但我感到，不少“解讀”多屬泛泛之論，或“就文說文”（即按文件字面解讀），并未抓住精神實質，未及其核心要義。有必要對《指導意見》的核心要義和精神實質，談一談作為一個“老醫保人”的一己之思、一孔之見，供讀者參酌。如有不妥，誠望賜教。

事實上，《指導意見》的核心要義是頗具新意和創意的。在我看來，就是在基本原則中開宗明義地指出了要“發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制”。也就是說“發揮醫保第三方優勢”，既是基本原則、又是核心機制。而“激勵制約”“控費”等機制都是由此派生出來的。至于“因地制宜”“按病種付費”“統籌推進”等都是具體的工作方式方法和支付手段。之所以作如是觀，在于這個原則蘊含或昭示了兩層深意：

一是在國家層面進一步昭示和重申了“醫保第三方”這個國際共識和通用機制。由于醫療的特殊屬性，醫患雙方容易形成信息不對稱、強弱不對等的特殊關系，為了使醫患雙方利益關系趨于相對平衡，于是引入了相對獨立于醫患雙方的第三方（即醫保管理部門，而不是別的什么部門）管理，形成“第三方機制”。這既是醫患特殊關系使然，又是人類智慧體現。什么是“醫保第三方優勢”，就是它地位超脫，沒有自身的利益訴求，能客觀公正地處理醫患雙方的利益關系的優勢；就是它既能代表參?；颊哔徺I服務，又可將處于弱勢地位、沒有話語權的患者個體，變成一個具有相應話語權的團購者，起到平衡醫患雙方利益、維護參?；颊哚t療保障權益的優勢。

二是又一次否定了由醫療機構“一肩挑”的醫保管理模式。相當一個時期以來，有些論者喋喋不休地宣稱這種“一肩挑”管理模式的所謂“優勢”是，可以做到“一手托兩家”。不但完全背離了“第三方”原則，而且嚴重干擾了醫保支付改革，給理順醫保管理體制也設置了人為的障礙?！吨笇б庖姟窂娬{發揮醫保第三方優勢，就等于再次從機制原理的層面上，既指明了建立醫保支付機制的正確方向，又正本清源，否定了“一肩挑”的錯誤主張，為進一步深化醫保支付改革、進而理順醫保管理體制排除了干擾，清除了路障。這是何等重要的指南和依歸！如果舍此而言他，就是未及要義，未得要領！

《指導意見》的精神實質，概言之，就是通過健全機制，對醫療機構既激勵又約束，控制成本，遏制醫療費用的不合理增長，使參保者得到合理有效的治療（包括提高醫療資源的配置效率、醫療機構的管理效率和醫?；鸬氖褂眯实龋?，換句通俗的話說，就是為了實現醫療保險制度改革的初衷：用相對較少的錢，讓老百姓獲得相對好（性價比高）的醫療服務。

三、關于多元復合式醫保支付的再認識

回顧醫保支付的改革發展歷程，只是在制度運行之初的一段時間里，由于認識、知識和經驗的局限，基本實行的是按項目付費。但隨著時間的推移、問題的暴露和認識的深化，各地就開始了改革探索，并逐步發展成為多元復合式支付方式（俗稱“打組合拳”）。正如《指導意見》所說的，針對醫療服務的特點，對住院醫療服務，一般按病種、按疾病診斷相關組付費（如北京市等）；對長期、慢性病住院醫療服務按床日付費；對基層醫療服務（社區等）實行按人頭付費（如江蘇鎮江市）；對一些不能“打包付費”的實行按項目付費（項目付費也不是一無是處，在一定意義上說，它是各種付費的基礎，而各種付費乃是“項目付費”的集成。關鍵是“項目”是否必要，所付費用是否合理有效）。此外，一些地方還探索了“按病種分值付費”（如江蘇淮安市等）和按服務單元付費等，都收到了較好的效果。

那么，《指導意見》所說的實行多元復合式醫保支付，有何新意（或深意）需要去“再認識”呢？在我看來，至少有兩個要點（要領）要準確認識和把握：

一是《指導意見》明確指出要加強醫?；痤A算管理。這一條十分重要，這一條是前提、是管總的。它是“以收定支”“量入為出”“有多少錢辦多少事”等基本醫保的本質屬性和基本功能的具體體現。沒有這個“大前提”“總盤子”，無論搞多少種付費方式，都難以保證醫?；鸩弧俺鲭U”。所以，在改革實踐中逐漸形成了“在總額控制（管理）下的多種付費方式相結合”的醫保支付方式和支付體系。然而，就是“總額控制”（管理）這個“前置條件”，遭到了一些醫療服務提供方的抵制和詬?。ó斎?，多數醫療機構后來還是慢慢接受了）?！吨笇б庖姟穼Υ瞬坏o予了肯定，而且指出要“加強醫保基金預算管理”。這就使多元復合式支付有了遵循和依歸，也給了醫保管理者一柄“尚方寶劍”。于是，進一步深化醫保支付改革的底氣和信心更足了。

二是《指導意見》指出要重點推進按病種付費。按病種付費，是指按單病種、或疾病診斷相關分類（組）為單元的付費方式。這種付費方式和付費標準與疾病診治的具體過程和項目不發生直接的聯系。從理論與實踐的角度來看，任何一種付費方式都不是萬能的，都是利弊相伴的。那么，在實行多元復合式付費方式（即“打組合拳”）的同時，為何又要重點推行按病種付費呢？這是“兩利相權取其重，兩害相權取其輕”的理念和智慧使然。其理由或利好至少有這么幾條：（1）能較好地掌握費用支付的主動權，降低基金支付的風險。（2）能較好地促進醫療機構加強管理、降低成本、提高效率。（3）能較好地控制醫療服務中的“三過”（過度檢查，過度診治，過度用藥、高值耗材等）行為，規范醫療行為在必要合理有效的范圍內。（4）有利于改善醫患關系，維護參?；颊叩闹闄啵岣咂錆M意度。（5）這是國際上較為通行的付費方式，通常稱為按“打包價”付費。

但是，按病種付費也并非是一種“輕而易舉”或“一勞永逸”的支付方式。推行這種付費方式至少要滿足這樣一些必要條件：（1）對病種的分類與選擇要科學合理，特別是要有充分的臨床科學依據。（2）發病機理清楚，診斷明確，治療技術比較成熟，治療方法比較固定。（3）有比較明確的治療規范和治愈標準。（4）醫療機構和醫保管理機構對實施按病種付費的基礎管理比較健全，基礎數據和相關信息掌握比較全面、清晰、準確。（5）要有嚴密可靠的綜合監控系統（如智能、智慧全程監控系統等），防止“偷工減料”“推諉危重病人”等問題的發生。（6）實施按病種付費的責任主體綜合素質高、專業知識和操作技能強，尤其是具有較高的談判協商和把控博弈的能力和技巧，等等。關于按疾病診斷相關分組付費（DRGs），對基礎管理、基礎數據等方面的要求則更為嚴苛，目前只能在條件較好的地方進行試點，尚不具備普遍推進的條件。

四、關于國家醫保藥品目錄準入談判的啟示

必須明白，按病種付費不是一個僵化的、一成不變的支付方式，而是一個相對穩定但又會適當調整的動態支付方式，也是一個不斷博弈的過程。有資料顯示，國外一個“打包價”（即某個病種的付費標準）的形成，往往需要進行多個回合的協商談判，有的甚至要費幾年、十幾年的工夫。所以，對于支付主體來說，如何提高談判能力和技巧，增強在按病種付費中的話語權、主動權，則是醫保經辦人員必須練就的一項基本功和實行好按病種付費的操作能力。

前些時候，國家醫保藥品準入的首次談判的成功開展和醫保支付標準的同步推進，開了一個好頭。在深化醫保支付改革方面具有里程碑性質的意義。談判結果顯示，引入談判的44個藥品，談判成功36個，成功率超過80%，降價幅度為40%，最高降幅達70%。彰顯了社會治理機制的強勁動力，實現了多方共贏的良好格局。為進一步深化醫保支付改革，特別是重點推進按病種付費，提供了諸多助益和啟示。

醫保藥品準入首次談判成功的主要啟示是：

（1）堅持市場法則，遵循價值規律和供求關系，實行公平競爭；（2）讓市場在資源配置中起決定性作用（讓市場決定價格）；（3）科學遴選談判品種（選擇必須談、能夠談的），合理評估支付標準；（4）在“大數據”為支撐的基礎上，尊重科學，尊重專家意見；（5）注重定量分析的經濟學一致性評價；（6）樹立共贏的理念，既尋求利益平衡點，又鼓勵支持科技創新；（7）堅持“三公三嚴”（公開、公平、公正，嚴肅、嚴格、嚴謹）和“三分離”（企業申請、資料審核、價格談判三個環節分離）的原則和程序；（8）選準談判的切入點和著力點，掌握一定的談判技巧（把控好博弈的“度”），等等。如若是，就能保證談判協商順利進行，并取得成功，或者經過多個回合的談判與博弈而取得成功。這些啟示，對進一步深化醫保支付改革，尤其是重點推進按病種付費是大有助益的。不知諸君以為如何？！

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（責任編輯：高星星）