藥占比指標的探討

【摘 要】 通過國家層面控制藥占比的政策，分析其成因及后果，總結我院控制藥占比的經驗、措施及效果，由此引發的一些思考。

【關鍵詞】 藥占比 政策 控制 措施

1 藥占比指標相關管控政策

1.1 “藥占比”是指藥品收入占醫院業務收入的比例，計算方法：藥品收入占業務收入的比例=藥品收入/（醫療收入+藥品收入+其他收入）。

1.2 近年國家下發與此相關的系列文件進行引導與管控。

1.2.1 國務院辦公廳[2015]38號《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》：2015年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，力爭到2017年，試點城市公立醫院藥占比總體降到30%左右。

1.2.2 國衛體改發〔2015〕89號《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》：力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體下降到30%左右。

1.2.3 與藥品使用、價格相關的方針政策頻繁出現在歷年黨代會報告中。

黨的十八大報告中提到“按照保基本、強基層、建機制要求，重點推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務。” 黨的十八屆三中全會公報提到“取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。”黨的十八屆五中全會公報提到 “推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度”。

1.3 藥占比成為國家層面管控指標，它就不僅僅是經濟指標，而反映出整個醫療系統不合理存在。

2 藥占比指標成為被管控對象的歷史成因

2.1 20世紀50年代，由于政府沒有足夠的財政資金來支撐醫院的經濟運行，因此允許醫院通過“藥品加成”的方式自行解決[1]。進入改革年代，在醫療機構的補償機制長期得不到合理解決的情況下，藥品的批零差率就成了醫院的主要收入。醫院為了生存和發展，均將補償重點放在了藥品的加成收入上[2]。

2.2 隨著社會主義市場經濟的建立與發展，藥品成為市場經濟的一種特殊商品。在市場經濟條件下，藥品研發生產及銷售企業自然地走上追求利潤最大化的道路，藥價審批機構及監管機構監管不到位，共同導致藥價虛高現象持續以久。

2.3 公立醫院醫療服務價格受制于物價部門、上級主管部門、財政部門、審計部門等林林總總的管理機構，無法自主決定醫療服務收費，致使醫療服務價格遠遠低于實際成本及市場價格。雖然近年來醫療服務價格有所上調，但遠遠趕不上物價上漲幅度。

2.4 藥品回扣現象普通長期存在。藥品回扣的根源在于藥價的虛高，使得醫藥代表有大量資金可以賄賂醫生，而藥價虛高的根源在于藥品定價和招標采購的壟斷，這使得市場機制在醫藥流通領域完全失靈，藥品的價格完全不能反映藥品的成本和供需關系，高價格、高回扣成為藥品生產流通領域唯一的生存定律，造成大量質優價廉的藥品在市場上消失殆盡，而藥品的價格人為的越來越高[3]。

2.5 藥占比指標過高是長期以來“以藥養醫”的根源所致，它不僅彌補了公立醫院運行及發展過程中由于財政資金不足的缺口，也滿足了醫生獲得更高收入的要求。

3 藥占比指標過高揭示的現象及結果

3.1 引發近年來“看病難、看病貴”現象的原因之一

藥品是一種特殊商品，病人使用但大多沒有選擇權，在治療效果差別不顯著的情況下醫生更傾向于使用價格高的藥品，而不是優先選擇性價比高的藥品。

3.2 加大病人診療及用藥后風險。

藥物的大量使用包括不合理輸液，從醫生診斷開處方到護士執行，用藥品種越多、用藥量越大，其間任何一環節導致病人就醫過程中風險就越大。僅就藥物不良反應來說，據國家藥品食品監督管理總局《國家藥品不良反應監測年度報告》報告，我國2015年《藥品不良反應/事件報告表》139.8萬份，較2014年增長5.3%；新的和嚴重藥品不良反應/事件報告393，734份，與2014年相比增長15.3%。而病人由于藥物導致的藥源性疾病也呈多發持續增長態勢。

3.3 醫務人員自身價值得不到重視。

一些經濟條件相對較好的患者在醫生誤導下喜歡花錢用進口藥、高價藥。當這部分人關注到自己就醫花費中大部分是藥費時，會錯誤地認為自己錢花得很值，是看得見的開銷；如果藥費占用很少，而其他醫療費用很高，會產生自己吃虧的想法。醫療消費認識偏差會導致醫務人員自身價值被社會貶損，社會尊重度下降。這也是近來年醫患糾紛頻發的一方面因素。

3.4 質優價廉有效藥短缺情況嚴重。

許多質優價廉藥品出現長期大范圍短缺，甚至是一些關乎性命的救命藥由于價格低廉而全國性缺貨，不僅有大量弱勢群體基本就醫需求得不到保障，一些危急重患者生命也因此受到威脅。

4 我院加強藥占比控制的重點及手段

4.1 我院現階段控制重點是降低藥品收入。

4.1.1 降低藥占比指標，即可以保持分子不變，加大分母數額；也可以分母不變，減小分子數額；或者分子比分母增長幅度變小。

4.1.2 我院現階段受現有條件所限，如病房面積、床位數量、醫護人員配置等及醫保總額支付方式影響，醫療收入總額短時間較難有大幅提高。同時在上級監管力度加大及我院自身治理水平提高的情況下，逐步實現治療檢查等行為的合理化規范化，這也決定了控制藥占比只能從降低藥品收入著手。

4.2 我院控制藥占比的措施及效果。

4.2.1 嚴格執行縣級醫院綜合醫改政策，逐步取消藥品加成、減少藥品流通環節、規范35種抗生素劑型、將藥品采購納入省統一招標采購平臺。

4.2.2 針對不合理用藥進行點評通報。

根據衛生部《處方管理辦法》、《處方點評管理規范》（試行）、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等制定了本院的《處方點評制度》、《抗菌藥物專項點評制度》，成立了處方點評管理小組和工作小組，用健全完善的臨床用藥管理制度和持續改進措施約束規范醫生用藥行為，防范大處方及不合理用藥現象的發生。

4.2.3 系統中對銷售前十位抗生素預警處理，達到一定比例進行停藥前告知。

我院實行單品種藥物總量監控制度，對藥品用量和用藥金額異動進行動態監控和超常預警，定期按藥品及科室排名。

4.2.4 結合按病種付費和臨床路徑管理。按病種付費和臨床路徑管理病人占醫院目前病人數量60%以上，嚴格執行藥品使用范圍，制定目錄外藥品管理方法與措施，規范用藥指征，如停止使用臨床路徑管理系統限制的26種藥品等，對控制藥占比有積極意義。

4.2.5 將藥占比指標控制與醫生個人績效直接掛鉤。

在績效方案的設計中，將科室前三年平均藥占比做為標準值，對超出部分嚴厲處罰，節約部分相應獎勵。同時結合平均床日數、次均費用等指標兩向控制。從績效方面引導大家合理用藥，降低藥品收入。

4.2.6 嚴厲打擊吃回扣及統方行為。

從政策層面法律層面加大宣傳力度，加強醫生職業道德修養及廉潔自律行為，培養正確的榮辱觀。

4.2.7 我院自2014年12開始采取相關措施后取得的效果。

2013年全院收入20000萬元，藥占比39.75%。2014年全院收入22747元，藥占比39.10%。2015年全院收入21799萬元，藥占比31.33%。2016年1-6月全院收入11172萬元，藥占比30.98%。執行藥占比控制措施后我院藥占比處于相對穩定狀態。比較突出的是2015年全院總收入比2014年下降948萬元，但醫療收入增加了1116萬元。在大型檢查價格下降的情況下，醫療收入的增加提高了收入質量，體現了醫務人員自身價值。

5 一點想法

5.1 藥占比是一個經濟指標，體現經濟度量性質，而不是做為一個監管標準頻繁出現在最高層面的政策中。這種目標的實現需要各方面的努力，如何將這指標回復常態，政府有義不容辭的責任。

5.2 政府加大對公立醫院的投入是治本的手段

公立醫院是政府保障人民健康的基礎，是打造健康中國的必備單元。政府加大對公立醫院的投入，使醫務人員獲得與自身技術、風險、勞動強度、工作環境對等的勞動報酬，且這種高于當地平均報酬水平的合理收入要獲得社會的普通認可，這是為病人提供優質服務的保障。

5.3 充分利用市場機制

政府主導的任何改革都需要在遵守市場規律、尊重價值規律的基礎上進行，只有運用好市場機制這個工具改革才能事半功倍。壟斷必然導致市場機制失靈，只有放開藥品定價和招標壟斷，在藥品的生產流通領域充分引入競爭，虛高的藥價在市場機制的作用下自然會降下來[4]

參考文獻

[1]方鵬騫，陳婷.以藥補醫歷史、現狀及后以藥補醫時代的政府責任[J]。中國醫院管理，2012，32（6）：6-10.

[2] 陳光曼， 范又.光明日報，2000.4.11

[3]黃順康，廖智柳.破除我國“以藥養醫”的機制設計分析[J].甘肅社會科學，2014（3）：113一117.

[4] 房信剛，呂軍，石慧敏.“以藥養醫”的根源分析與破除對策[J]。中國醫院管理，2015，35（7）：5-6.

作者簡介：王海濤 女，1971年12月出生，安徽泗縣人民醫院經濟管理科科長，中共黨員，會計師， 注冊會計師 。