CT對基層醫院閉合性損傷的診斷價值

張富軍

閉合性損傷是指受傷部位的皮膚黏膜保持完整性，深層組織沒有裸露的損傷。依據發生部位、損傷類型及程度不同，臨床表現也較為復雜多樣，大多為昏迷和聯合損傷的病人，給臨床診斷帶來困難。及時準確的診斷是閉合性損傷治療的關鍵，它直接影響到病人的治療手段和生存質量。近十幾年來，盡管影像學檢查手段發展及應用日新月異，但對于基層醫院來說，CT由于具備快速掃描、橫斷成像，以及高度分辨率呈無創傷性等優勢，仍然為目前對閉合性損傷最具診斷價值的檢查手段。

1 一般資料

1.1 病例分布

顱腦損傷51例，胸部損傷30例，腹部損傷26例，脊柱損傷20例，聯合損傷12例，遲發性損傷4例。

1.2 病程

在損傷后1-48小時內就診者118例，72小時-5個月就診者32例。

1.3 方法

先行CT平掃，層面10mm，層距11 mm連續掃描，脊柱掃描2-5mm層厚。必要時作CT增強掃描。胸腹部損傷的病人注意進行呼吸訓練。

2 評價

顱腦損傷的類型較復雜，我院在沒有條件將CT作為檢查手段以前，僅憑顱骨平片只可顯出骨折，而腦損傷則需用造影方法，診斷程度及準確率受到限制，諸如腦挫裂傷、腦水腫、小腦內或外血腫、蛛網膜下腔出血等多難于查出。CT則可準確顯示上述病變，且可定位、定量（血腫）。我院放射科自CT應用后，使得腦血管造影減少了4/5，顱骨平片減少1/4，手術減少一半以上。CT對顱內出血頗為敏感，但掃描正常并不能完全排除出血的可能，雖然此類情況并不多見，也應值得注意。本組曾發現1例遲發性顱內血腫病例。病人外傷后1小時就診，CT掃描未見異常。12小時后病情加重，復診CT示顱內血腫出現。所以，在診斷時不能完全依耐和滿足于CT掃描正常，要緊密結合臨床癥狀、體征，尤其是傷后意識障礙狀態及其變化來進行判斷，方不致延誤診斷。

CT應用前，臨床診斷外傷性腦梗塞極為困難，因無確切手段證實，常誤診為顱內血腫、腦挫裂傷、硬膜下血腫等。CT的普及應用，使之得以臨床確診。有關報道較多，檢出率大幅提高。其發生機制，與外傷后血管痙攣以及腦挫傷、腦水腫直接影響腦血管，使其扭曲拉長、痙攣有關。另外，頸動脈損傷后，形成的小栓子脫落，亦可引起小血管遠端栓塞。本組發生與年齡無明顯差異。

另外，老年人慢性硬膜下血腫的發生，由于外傷輕微，臨床經過酷似腦血管病發作，易造成誤診，而CT是明確診斷的有效手段。

CT的空間分辨率不如X線平片，對于顱骨骨折陽性率只為20%。但CT對于凹陷性骨折有其獨到之處，不僅能測量骨折凹路程度，骨質破碎程序，而且還可發現顱內游離骨片和顱內損傷情況。當懷疑顱頂骨折時，應注意進行冠狀掃描，可以提高陽性檢出率。對顱腦損傷的病人進行CT追蹤復查，還可發現腦積水、麟萎縮、腦軟化、蛛網膜囊腫等并發癥。

胸部損傷的病人進行CT檢查，最大的優勢在于其橫斷成像而避免傳統X線重疊影像所致的盲區，觀察縱隔及附近的病變尤為清晰。同時，通過“窗口”技術調節窗寬窗位發現胸部周圍軟組織、骨質結構、肺組織、縱隔的病變情況，尤其是微小的氣腫和血腫，更利于發現。本組曾發現1例降主動脈假性動脈瘤患者，CT示降主動脈周圍團狀軟組織密度影，降主動脈結構顯示不清，X線胸片則未見。增強掃描后，降主動脈周圍軟組織密度影延遲強化，井可見其與降主動脈相通。

既往對于確定腹部閉合性損傷最常用的手段是診斷性腹穿（DPL），而DPL的局限性和假陰性，并不能完全排除腹腔閉臺性損傷的可能。一組資料表明CT發現腹腔積血陽性率為80%，而DPL為70%。

CT不僅發現臟器（主要指實質性臟器）損傷的范圍和大小，且能確定臟器損傷的類型，這—點很重要，它將決定是否手術治療及手術操作區域，從而減少或避免不必要的手術探查及臟器切除。CT對于腹部實質臟器的重要診斷價值在于判定臟器是否破裂及破裂程度。臟器破裂的直接征象并不典型直觀（單一撕裂可看到線樣的低密度，邊緣模糊，增強掃描顯示更好），重要的征象是“哨兵血塊”征。幾乎所有腹腔內臟損傷病例伴有腹腔出血，均表現為CT值高于一般腹水的腹腔游離液體（>30Hu）。局部血腫或血凝塊的CT值更高（>60Hu），提示鄰近臟器損傷的存在，故而得名。本組20例有此征，其中有4例，該征是損傷部位唯一的線索。

由于腎和腎周髓膜之間脂肪間隙存在.使腎臟在CT顯示上具有良好的天然對比。所有影像技術，CT能最正確地描述腎損傷的特征和范圍，最好地顯示腎周血腫和尿外滲，最能區別腎刨創傷的分類，故在腎創傷的病例處理中最有價值。另外，腎前筋膜增厚在腹部閉合性損傷中很重要，它可能是某些臟器延遲破裂的早期征象。胰腺損傷的CT表現與急性胰腺炎相似，但在早期表現不明顯，這與胰酶的溢漏有關。故懷疑胰腺損傷時，應在12-24小時內CT復查，胰腺損傷征象可能延遲出現。CT對腸道、腸系膜等處的合并傷診斷較為困難。

對于脊柱創傷而言，CT檢查不僅能發現骨折及骨折碎裂程度，重要的是發現椎管內病變，包括椎同盤突面、椎管形態改變，以及對脊髓、神經根損傷和椎體周圍結構的損傷情況。必要時進行CTM掃描，對了解脊髓受壓程度、硬膜囊及神經根損傷尤有意義。延遲掃描有助于脊髓空洞癥的發現。在了解椎管狹窄進行測量時，應注意在骨窗下測量，因為在軟組織窗下可造成2-10mm的誤差。

3 注意事項

3.1 血腫密度改變

顱內新鮮血腫為高密度，而胸腔、腹部平掃示積血常是低密度。這與不同部位所用窗寬、周圍組織密度襯托及呼吸運動、腸蠕動等有關。但就其血腫本身CT值多為50 Hu，高于水的CT值。

3.2 偽影的影響

平掃往往易受自身運動（呼吸運動、腸蠕動等）以及骨質產生的偽影影響，使周圍組織表現為高低密度不均。這些偽影各有其特點。正確識別偽影是防止誤診的關鍵。

3.3 窗口技術的調節

胸腹周圍組織成份多，密度差異大，一定要變換不同的窗寬，觀察不同組織的損傷情況，這樣有利于隱蔽性損傷的檢出。

3.4 增強掃描的應用

某些慢性血腫與周圍組織呈等密度，不易區分，增強掃描后血腫邊緣顯示清楚。另外，增強掃描有利于某些腹腔臟器延遲破裂的檢出。

3.5 注意血液動力學變化

血液動力學穩定，生命體征平穩者，可適于CT檢查，反之，應積極搶救或手術止血。CT檢查后行保守治療者，需有連續的血液動力學監測及實驗室檢查，一旦出現異常，應及時手術。