內蒙古呼倫貝爾地區皮膚炭疽5例

朱海娟+陳海花

2005年6月～2015年9月約11年間，內蒙古呼倫貝爾市海拉爾區傳染病院傳染科共收治皮膚炭疽5例，經流行病學調查、臨床表現、實驗室檢查證實，均診斷為皮膚炭疽，現報告如下：

例1 男，48歲，蒙古族，牧民，2005年6月5日因“右手臂紅腫、發熱5天，發黑1天”而入院，其病前1周曾有剝皮及食病死羊史，其剝皮時右手背、手臂有蚊蟲叮咬史，因右手背發癢，繼而出現局部紅、腫、熱、癢，后于本地外科就診，于其右手臂行切開引流術，同時予抗炎治療2天，術后切開處腫脹明顯，且手腕部皮膚逐漸變黑而轉入我院。查體：體溫38.5℃。右手背、整個手臂可見皮膚充血、腫脹，尤其切口處腫脹明顯，水腫處呈透明、柔軟、微紅。皮溫高，右手腕部見一直徑約2cm皮膚壞死區，色暗紅，有觸痛，中間呈黑色。右腋下淋巴結腫大。輔檢：2005年6月6日 血常規 WBC 18.1×109/L 、GRAN 15.9×109/L；手臂部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療14天，同時予局部予1：2000高錳酸鉀液沖洗、四環素軟膏外涂。體溫恢復正常，右手背、手臂紅腫逐漸消退，25天后手腕、手臂部黑痂脫落而出院。

例2 男，42歲，漢族，牧民，于2010年6月24日因“右手臂焦痂、水皰3天，發熱2天，伴腹瀉”而入院，其6天前曾給一頭不明死因牛剝皮，3天前右肘關節下方出現一枚水皰，摳破后有少量血色滲液，予“皮炎平”外涂，次日開始出現持續發熱，體溫最高達38.2℃，伴寒戰，3天內雙側肘關節下方共出現3處皮膚焦痂，伴水皰，創面上腫脹，于當地醫院予抗炎3天，癥狀無緩解，且出現腹瀉3次，為黃色稀水樣便，伴嘔吐、腰痛、右膝關節痛。查體：體溫37.9℃。雙側肘關節下方可見3處皮膚焦痂創面，周圍圍繞成群小水皰，右側2處分別為2.5×2.5cm、1.5×1.5cm ，雙上肢腫脹，右側為著，無壓痛及觸痛。淺表淋巴結未觸及腫大。輔檢：2010年06月26日 血常規 WBC 12.2×109/L 、GRAN 10.3×109/L；便常規：（-）；手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療14天，同時外涂藥。23天其熱退、皮膚結痂處干燥，無紅腫及滲出、水皰，腫脹消退，無腹瀉，病情恢復出院。

例3 男，18歲，漢族，個體，2011年9月19日因“雙上肢丘疹及炭樣改變7處1周，伴發熱”而入院，其病前曾給自家不明死因病牛剝皮后出現雙上肢7處丘疹，無痛，無瘙癢，皮疹逐漸破潰至直徑1cm左右，中間可見黑色結痂，伴發熱，體溫最高達39℃，于當地診所靜滴4天（具體不詳）。查體：體溫37.2℃。.雙上肢可見7處直徑約1cm丘疹，中間可見黑色結痂。輔檢：2011年09月10日 血常規 WBC 12×109/L 、GRAN9.2×109/L；上肢滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療，間斷局部外涂藥，1天后體溫恢復正常，24天其皮膚黑痂脫落，病愈出院。

例4 男，43歲，蒙古族，牧民，，2014年8月29日因“皮膚紅腫5天，結黑痂4天，伴發熱”而入院，其病前曾有剝及食無原因病死羊史（先后病死數只），同時有被蚊蟲叮咬史。于入院5天前開始出現左手拇指背水皰，繼而出現局部紅腫呈逐漸擴大，4天前發現結成黑色干痂，伴發熱，當時體溫未測，無咳嗽、咳痰，無腹痛及腹瀉，2天前于市醫院急診科查“WBC 20×109/L”，測體溫最高達37.7℃。查體：左手及前手臂紅腫，左手拇指處可見2×1.5cm黑色結痂，皮膚無出血點。余（-）。輔檢：2014年08月27日呼倫貝爾市醫院：血常規 WBC 20.85×109/L 、GRAN 17.86×109/L；手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療， 2周后其熱退、手臂紅腫消退、拇指黑痂，病情好轉出院。

例5 男，48歲，漢族，牧民，2015年6月19日因“蜂咬傷3天，左上肢腫脹變黑1天”而入院，其3天前放牧時被馬蜂叮咬兩處，自覺咬傷處瘙癢，無紅腫熱痛。2天后晨起發現左手腫脹，伴疼痛感，1天內腫脹蔓延至左腋下，疼痛明顯，左手臂多發水皰，經針刺后可見其內黃色澄清液體，左手背部皮膚變黑，并有一處直徑約1.5cm黑色結痂。其有類似一般接觸史。否認病死牛羊接觸史。查體：體溫：37.5℃。左上肢皮膚多處破裂。左上肢（至腋下）腫脹明顯，觸痛（+），有黃色澄清滲液流出，多處皮膚破裂、剝脫。左手背部皮膚變黑，可見直徑1.5cm黑色結痂。輔檢：2015年06月19日 血常規 WBC 12.22×109/L、NEUT# 11.03×109/L；AST 69U/L、ALB 20.8g/L、K 3.17mmol/L、Na 122.4mmol/L、CI 91.10mmol/L。手部滲出物涂片查炭疽桿菌芽孢陽性。治療給予抗炎治療，同時外涂藥。同時予對癥治療，3天后癥狀恢復，10天后雖左上肢腫脹減輕，但左手背仍腫脹明顯，伴疼痛明顯，有滲液、臭味，于入院第20天請燒傷科會診后轉北京解放軍304醫院，予清創、植皮治療1月恢復。

討論

炭疽為一種炭疽桿菌引起的動物傳染病，牛、羊、豬、犬等家畜極易受染。通過接觸的動物及污染的畜產品和從外周環境吸入而傳染人類。經接觸、吸入、食入等方式發生皮膚炭疽、肺炭疽和腸炭疽。甚至進入腦膜形成腦膜炭疽。皮膚炭疽最常見，約占炭疽病例的95%--98%，多見于農牧區。目前皮膚炭疽多年來在呼倫貝爾市呈全市各地農牧區均有散發流行。炭疽屬于需氧芽孢桿菌，致病力較強，對日光、熱、消毒液較敏感，加熱至60℃，30min即死亡。故例5雖食病牛和病羊，都為煮熟后食用的，經加熱后無致病性，未發展為腸炭疽。例2雖有皮膚炭疽合并腹瀉無腸炭疽。炭疽桿菌在體外可形成芽孢，抵抗力強，芽孢在干燥室溫下及皮毛制品中可存活30-50年，在土壤中能保存生活能力15年之久。

皮膚炭疽主要經皮膚破傷感染，偶有被昆蟲叮咬或經黏膜感染者。也直接接觸病畜和污染的皮、毛、肉等畜產品，而感染皮膚炭疽。感染多發生于牧民、農民、獸醫、屠宰及皮毛加工工人等特定職業人群。例1被外科誤診為“癰”，而被切開引流而導致病情加重，而迅速發展成大塊狀的惡性水腫，水腫處呈透明、柔軟、微紅或蒼白，擴展迅速，可致大片壞死。全身毒血癥明顯，重度毒血癥可發展成為敗血癥和感染性休克而死亡。故皮膚炭疽嚴禁切開引流，皮損處切忌撫摸、擠壓，以免病原菌擴散產生敗血癥。

炭疽的實驗室檢測主要顯微鏡檢查發現炭疽芽孢桿菌。皮膚炭疽的特征性黑色焦痂對臨床診斷有較大的特異性。

炭疽患者的接觸者，在其沒有發病之前沒有傳染力。因此，不需要隔離皮膚炭疽的接觸者以及接觸患者的醫護人員，更不需要區域封鎖。主張就地隔離治療，也是為了減少污染；患者活動越多，污染的面積就越大，消毒處理就越困難。早期診斷、早期治療、加強畜牧業管理、做好人畜預防接種是控制炭疽的有效辦法。