江柱

1 病歷簡(jiǎn)介

患者，男性，43歲。因“不慎誤吞魚(yú)刺3天、咽痛伴呼吸不暢1天”入院。入院前3天患者進(jìn)食時(shí)不慎誤吞魚(yú)刺后出現(xiàn)咽喉部疼痛不適，吞咽時(shí)明顯，未就診。第三日患者出現(xiàn)呼吸不暢，呼吸急促，伴咽喉痛，較劇，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療無(wú)效，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步診治。入院查體：體溫37.2 ℃，脈搏 112次/min，呼吸28次/分，血壓 142/90mmHg。急性重病容，意識(shí)清，呼吸稍促，口唇發(fā)紺，半臥位，氣管居中，頸靜脈充盈，雙肺無(wú)濁音，聞及干鳴音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 112次/min，律齊，心尖區(qū)未聞及異常雜音。中上腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。專科檢查：咽部充血，雙側(cè)扁桃體I°腫大，咽后壁濾泡增生，會(huì)厭充血、稍腫脹，抬舉尚可，雙側(cè)劈裂充血、腫脹明顯，左側(cè)梨狀窩腫脹明顯，遮擋聲門(mén)，雙側(cè)聲帶未能窺及。輔助檢查：竇性心動(dòng)過(guò)速，床邊胸片示：未及心肺膈明顯異常。入院診斷：1.急性喉炎伴喉梗阻 2.食道異物待排。

2 治療過(guò)程

入院予以禁食、積極抗感染、激素、補(bǔ)液及支持對(duì)癥等治療，在患者呼吸有好轉(zhuǎn)后，急查咽喉部、胸部CT示：食道異物（頸7-胸1水平）；左側(cè)咽旁間隙、食道旁間隙、后縱隔可及多個(gè)膿腔。科室緊急討論后，急行氣管切開(kāi)術(shù)+支撐喉鏡下左側(cè)咽旁膿腫切開(kāi)排膿術(shù)+食道異物取出術(shù)+左側(cè)頸前切開(kāi)排膿。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左側(cè)咽旁間隙約100ml黃綠色膿液，食道入口處可見(jiàn)一3cm長(zhǎng)魚(yú)骨，橫穿左側(cè)食道壁，穿孔處可見(jiàn)膿液，從后縱隔吸出20ml膿液，膿液送培養(yǎng)+藥敏。術(shù)后頸部留置負(fù)壓引流管、抗感染、補(bǔ)液、定期換藥。術(shù)后1d留置胃管，鼻飼流質(zhì)；左側(cè)頸部引流出膿液10ml；縱膈膿腔用0.9%生理鹽水反復(fù)交替沖洗，放置敏感抗生素。術(shù)后2d復(fù)查間接喉鏡示雙側(cè)劈裂腫脹明顯減輕，左側(cè)梨狀窩稍腫脹。術(shù)后3d左側(cè)頸部引流出少許膿液；縱膈膿腔仍用生理鹽水反復(fù)交替沖洗，放置敏感抗生素。術(shù)后5d復(fù)查咽喉部CT：咽喉部膿腔較前明顯縮小、未見(jiàn)縱膈膿腔；再次沖洗縱膈膿腔后拔除頸部引流管。術(shù)后8d復(fù)查食道碘油造影未見(jiàn)食道瘺、縱膈膿腔；左側(cè)頸部切口拆線。術(shù)后10d復(fù)查間接喉鏡示咽喉部稍充血，未見(jiàn)明顯腫脹、膿點(diǎn)，原雙側(cè)劈裂、左側(cè)梨狀窩無(wú)明顯腫脹。術(shù)后12天拔除氣管套管，痊愈出院。

3 討論

食道異物為耳鼻喉科臨床上常見(jiàn)疾病，單純的食道異物取出后，病人可恢復(fù)健康，一旦異物導(dǎo)致食道穿孔可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。臨床上病人多不慎誤吞，強(qiáng)行用飯團(tuán)、饅頭吞服，加大食道異物的發(fā)生。因?yàn)槭车捞厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)，食道入口處的環(huán)咽肌下三角為食道最薄弱和易受損傷的部位，并且在食道4個(gè)生理狹窄中，第1狹窄（食道入口處）為最常見(jiàn)異物嵌頓之處，而且經(jīng)常出現(xiàn)穿孔；故出現(xiàn)食道穿孔易致食物殘?jiān)⒖諝狻⑼僖旱冗M(jìn)入頸筋膜間隙，形成頸部氣、膿腫，同時(shí)也可以通過(guò)頸深筋膜間隙進(jìn)入后縱膈形成縱膈氣、膿腫；而后縱膈包含主動(dòng)脈，胸導(dǎo)管，奇動(dòng)脈，左喉返神經(jīng)等重要血管、神經(jīng)。這些血管、神經(jīng)一旦浸泡于膿腔中可致神經(jīng)、血管損傷產(chǎn)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。此例中出現(xiàn)危急情況，如未及時(shí)治療，將出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

處理原則：切開(kāi)排膿引流；使用敏感抗菌素，支持治療。咽喉部膿腫、頸部筋膜間隙位置引流效果一般比較好，而縱膈引流效果相對(duì)欠佳，縱膈部位深、缺氧，易為需氧菌和大厭氧菌感染；此例中食道異物致食道穿孔、食道旁間隙膿腫，感染沿頸深筋膜間隙進(jìn)入后縱膈致后縱膈膿腫，因縱膈位置較隱蔽，平臥時(shí)縱膈膿腔位置低，頸部切開(kāi)放置引流管不能充分有效引流，故反復(fù)鹽水沖洗、放置敏感抗生素，減少引流管放置時(shí)間，因長(zhǎng)時(shí)間放置引流管又易致漏管形成、二次感染，促進(jìn)膿腔閉合。若膿腔引流未能取得滿意效果，開(kāi)胸排膿也是一個(gè)比較有效的方法，但風(fēng)險(xiǎn)大，家屬多不愿接受。對(duì)癥支持治療，在食道異物治療中暫禁食，使用有效廣譜抗菌素很有必要，術(shù)后考慮有可能食道穿孔者應(yīng)放置鼻胃管，鼻飼流質(zhì)，暫停經(jīng)口進(jìn)食，保證營(yíng)養(yǎng)支持也是非常必要，以免氣體、食物經(jīng)食道穿孔口進(jìn)入頸筋膜間隙，進(jìn)而進(jìn)入縱腔形成膿腫。如患者合并其他慢性病，如糖尿病、高血壓病等，病情更危及，預(yù)后極差。本例患者搶救及時(shí)，家屬配合，膿腫迅速引流，極大減少術(shù)后并發(fā)癥，這是治療成功的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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