家庭醫生在居民簽約制健康管理服務中的作用

陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心，上海 201802

家庭醫生在居民簽約制健康管理服務中的作用

陳洪珠，仇燕青，浦小弟

上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心，上海 201802

家庭醫生制是以全科醫生為主要載體、社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約服務的形式，為家庭及其每個成員提供連續、安全、有效、適宜的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。2011年，家庭醫生制寫進了上海市的新醫改方案中，并全面推進家庭醫生制服務。家庭醫生制作為上海市基層醫療衛生服務體系的重要改革，對緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理等方面都具有特別意義。2015年上海市開始了新一輪社區衛生綜合改革，推行家庭醫生“1+1+1”簽約，落實基本衛生服務項目與綜合、全程的健康管理服務，提高居民健康水平。該文綜合家庭醫生服務內涵來論述家庭醫生在與居民簽約后健康管理中的作用。

家庭醫生；簽約服務；健康管理

社區衛生改革的目的是以家庭醫生簽約居民為基礎，全面管理居民的健康為目的，為緩解上海市人口老齡化的壓力、控制醫療費用不合理增長、形成有序的就診秩序、實現健康的無縫隙管理。2015年上海市開始了新一輪社區衛生綜合改革，市政府出臺的《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》[1]提到簽約制管理服務，具體做法是對該市城保居民，選擇所在地社區衛生服務中心家庭醫生簽約，在此的基礎上，原則上按照簽約居民所在地選擇一家區級醫療機構簽約，同時按照居民自身健康需求與就醫習慣等因素選擇一家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合[2]。完成以上內容必須有以家庭醫生為主體的社區服務團隊。

家庭醫生服務內涵包括：提供居民簽約服務并建立健康檔案、慢性病患者的管理、健康教育、基本醫療服務，以及所轄區域內的公共衛生管理等。

1 建立居民健康檔案

社區居民健康檔案是記錄其健康信息的系統文件，是開展社區健康管理的基礎，是順利開展預防、醫療、康復以及健康教育等社區衛生工作的前提。目前的健康檔案與以往不同，目前的必須通過隨訪不斷加以完善，完善的健康檔案有利于了解居民的健康狀況，通過健康檔案可以對居民進行健康風險評估，分析得出居民需要的健康服務，同時提供相應的健康管理方案。家庭醫生有固定時間下社區，開展為居民測量血壓、血糖、醫療咨詢、及相應的臨床診療、健康教育講座，能為簽約居民在保護居民隱私的前提下、搜集真實、詳細的資料，建立高質量的居民健康檔案[3]。同時對健康檔案不斷完善、補充和修改，及時進行隨訪信息更新，提出個體化的健康管理方案。

2 慢性病規范化管理

隨著我國人口老齡化問題的日益突出，慢性非傳染性疾病已經占據疾病譜和死亡譜的首位，世衛組織預測2020年非傳染性疾病將占我國死亡原因的79.0%。高血壓、糖尿病以及心血管疾病已經成為社區衛生的重點。家庭醫師有完善的居民健康檔案，掌握居民健康個體差異，因而可以從多方面、多角度對慢性病患者進行干預，家庭醫生對每位有高血壓、糖尿病的患者建立慢性病管理卡，并通過衛生管理信息系統錄入電子檔案。對高血壓病人血壓的不同程度，并發癥情況予以分級分組，定期隨訪，了解目前血壓、服藥及全身情況有無并發癥，指導非藥物治療措施，健康處方等；對糖尿病患者定期給予隨訪，隨訪過程中了解患者糖尿病臨床癥狀、足背動脈搏動情況、低血糖反應，患者活動情況、飲食控制情況；家庭醫師隨訪能監測慢性病患者服藥情況、藥物不良反應，對慢性病控制不好的患者，予以特別的指導與建議，達到控制病情。因此通過家庭醫生有針對性慢性病管理方案，達到慢性病的管理目的。

3 健康教育工作

社區衛生工作不僅僅針對患病人群，還包括亞健康和健康人群。越來越多的經驗表明，健康教育在治療疾病和預防疾病中起著重要的作用。在高血壓、糖尿病等慢性疾病的管理中，健康宣教是重要的干預手段之一。有學者[4]指出，通過有計劃、有系統的健康教育來增強高血壓患者對藥物治療的依從性，改變其誘發高血壓的不良行為，提高患者的自我管理能力，降低醫療成本是切實可行的。所以在社區，健康教育已列入家庭醫生工作內容的一部分，每位家庭醫生對所管轄的居委或村，定期開展健康教育講座，用通俗易懂的語言和方式，告知居民高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等常用藥物的作用與不良反應，服藥時間點，飲食適宜與禁忌等，運動對個體的適應量等等；改善居民的生活習慣，提高居民的疾病的認識，從而提高慢性病的控制率，減少并發癥的發生，提高患病群眾生存質量。

4 基本醫療服務

我國“看病貴，就醫難”的問題一直是社區居民關心的話題，社區健康管理的基本醫療是社區工作的重要環節之一，也是社區健康管理的主要任務。很多慢性病患者為了控制病情，需要長期服藥，頻繁往返醫院就診配藥，特別是在二三級醫院不管是就診還是單純的穩定期配藥，都需要長時間的等待，往往需要0.5 d甚至1 d的時間，有些老人行動不便需要家屬陪同，更是耗費了大量的時間和精力。自從推行家庭醫生制和“1+1+1”組合簽約后，這一情況得到了緩解，居民可以通過簽約的家庭醫生，在病情穩定的情況下，由家庭醫生酌情開具4～8周的用藥量，而且可以和簽約的家庭醫生預約好就診時間，免去長時間的等候和減少就診的次數。特別是“1+1+1”組合簽約推行以來，切切實實緩解了“看病貴，就醫難”的問題，患病居民如果有疑難急癥，可以通過家庭醫生，在組合簽約的醫療機構內，給予對應專家的預約轉診，解決了掛專家號困難的問題；并且在二三級醫院診療后，病情穩定，需要繼續服藥治療的話，可以通過家庭醫生在社區醫院門診系統開具“延伸處方”，由專門的物流配送到社區醫院，這樣患者就不用長途往返大醫院配藥了，而且該藥物還享受了“零差價”的待遇，患者不光省時省力還省了錢。截至2016年6月，已開具“延伸處方”近1.4萬張，金額249多萬元[5]；由于診查費減免與藥品零差率的實行，患者自付的費用平均減少7.03元。所以家庭醫生簽約服務和“1+1+1”組合簽約越來越被廣大居民接受和稱贊。

5 家庭病床服務

上海作為中國第一個步入老齡化的城市，已深刻體會到了老齡化的巨大壓力，截至2014年底，上海戶籍60歲及以上老年人共計413.98萬名，占全市戶籍人口28.8%，比上年增加26.36萬名，老齡化程度進一步加深。老年社會到來，政府重視，列入實事項目，但人數多，機構少，推行“90%家庭自我照顧、7%社區居家養老服務、3%機構養老”的“9073”養老服務格局[6]。那么如何支撐“社區居家養老”呢？其中社區衛生服務中心的家庭病床服務在居家養老中起到了醫療支持的重要作用，家庭醫生對轄區內年滿70歲以上老人，患有慢性疾病，長期需要醫療、醫藥、護理、康復等服務，行動不便，近期病情穩定者予以簽約服務后建立家庭病床服務，特殊情況者可以不限年齡。而且簽約的家庭醫生，對患者的情況比較熟悉，一旦有病情有急性變化，可以予以及時的轉診。老人雖然居家，但有醫護人員服務到床前，也能享受到住院的醫療服務，所以一部分不愿意離家養老的老人，積極要求建立家庭病床，家庭病床在一定程度上也緩解了機構養老的壓力[7]。

6 健康體檢

為60歲以上老人每年進行1次健康體檢是政府的實事工程，已實施多年。在這項工程實施中家庭醫生可以與簽約服務相結合，首先與老人進行簽約服務，建立初步的健康檔案，預約體檢時間，待老人們完成體檢，所有的數據輸入衛生管理信息系統，結合老人原來的健康檔案情況和目前體檢結果，做出主檢報告，整理裝冊，發放到老人手中，并予以解釋答疑和醫學建議。通過1次/年體檢過程全面了解老年人的健康狀況，不斷完善健康檔案，為社區慢性病管理提供實質性依據，并為以后的醫療信息全市聯網互通共享做好信息基礎。

綜上所述，在目前新一輪社區衛生改革的簽約制服務管理中，家庭醫生既是簽約服務的責任主體，又是簽約服務的執行者。如何做好二者的統一，家庭醫生必須做好簽約老人的健康體檢，健康檔案的建立和完善，提出慢性病管理規范化方案，減少慢性病的并發癥發生，并開展社區健康教育、健康宣教；再次，在“1+1+1”組合簽約服務中家庭醫生在做好基本醫療服務的同時開展好“轉診服務”、“延伸處方”的審核和開具，成為既是責任者，又是執行者。真正成為居民健康的“守門人”，醫保費用的“守護人”。

[1]上海市衛生和計劃生育委員會.關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見[滬衛基層（2013）007號][EB/OL].（2013-03-15） [2016-11-01].http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai132108.html.

[2]上海市人民政府辦公廳.上海市人民政府辦公廳關于印發《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》的通知[滬府辦發(2015)6號][EB/OL].(2015-01-29)[2016-11-01].

[3]周育松.社區健康管理中全科醫師團隊的作用[J].慢性病學雜志，2013（5）：387.

[4]劉瑩.高血壓病與社區健康教育[J]．繼續醫學教育，2011，25（9）：23．

[5]陶婷婷.新一輪社區衛生服務綜合改革初顯成效上海23萬居民簽約“1+1+1”醫療機構組合[N].上海科技報,2016-07-08（第3版綜合新聞）.

[6]探索上海特色養老模式“9073”破解414萬人難題[N].勞動報,2015-07-17.

[7]謝仁息,曹鳳美,蔡艷玲.試點社區帶動性居家養老服務對其余社區養老模式的指導作用分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016（15）：1946-1947.

R194

A

1672-5654（2017）10（a）-0183-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.28.183

陳洪珠（1974-），女，上海嘉定人，本科，主治醫師，研究方向：醫養結合養老服務全科醫學家庭醫生健康管理。

仇燕青（1979-），女，上海嘉定人，本科，中級，研究方向：衛生管理，E-mail：qyq79@126.com。

2017-07-10）