老年戊型肝炎需倍加關注

文·王磊（山東大學第二醫院感染/肝病科教授）

老年戊型肝炎需倍加關注

文·王磊（山東大學第二醫院感染/肝病科教授）

戊型肝炎（戊肝）是戊型病毒性肝炎的簡稱，歷史上出現過多次暴發大流行，如1986～1988年我國新疆南部地區曾發生戊肝暴發流行，共計發病約12萬人，死亡707人，是迄今為止世界范圍內規模最大的一次流行；但直到1989～1990年戊肝才被正式確認和命名。

戊肝是一種由戊肝病毒感染造成的肝病。我國大陸不同省市報告的急性肝炎中戊肝的比例已達12.3%～45.4%。戊肝病毒有4個基因型，不同基因型可引起不同形式的流行，1型和2型僅見于人類，以暴發流行為主，如我國新疆地區戊肝的暴發流行即為1型；3型和4型以散發流行為主，為人畜共患，不僅見于人類，還可感染豬、鹿等動物并傳播，但在動物中不引起疾病。目前我國大陸主要由4型戊肝病毒引起的散發戊肝病例即散發性戊肝，有時也會在聚居人群和食堂內發生小型暴發流行。戊肝病毒雖有4個基因型，但只有1個血清型，研制單價疫苗即可保護各型戊肝病毒的感染。

戊肝與甲肝在傳播途徑、臨床特點和轉歸方面類似；但戊肝病情更重、預后更差，對一些例如孕婦、老年人、慢性肝病患者等特殊人群危害性很大。暴發流行的1型戊肝病毒所導致的孕婦患者，病死率可高達20%。由4型戊肝病毒引起散發性戊肝，孕婦并不多見；但老年人相對多見且病死率高，有慢性肝病基礎的人群，尤其肝硬化患者病死率也高。有研究報道，單純戊肝患者的病死率為3.4%，有慢性肝病基礎患者的病死率為17.7%，60歲以上的老年戊肝病死率高達25.6%，有慢性肝病基礎的老年戊肝病死率則更高。

一、戊肝更“偏愛”老年人

與其他肝炎病毒引起的急性病毒性肝炎比較，戊肝更多見于老年人。20多年前我們曾對散發性戊肝和散發性甲肝進行了同期比較，甲肝無60歲以上的老年患者，而戊肝占到19%。近期有學者報道，大于60歲的老年戊肝占到戊肝患者的36%。也就是說老年人患戊肝的相對較多，這說明：（1）老年人對戊肝病毒感染也缺乏特異性免疫力，存在易感性；（2）老年人感染戊肝病毒后顯性發病的機率也顯著高于年輕人。

二、老年戊肝病情重、預后差的原因

（1）老年人隨著年齡的增大，肝臟體積縮小、肝血流量減少，肝臟組織結構老化、生理功能下降；（2）老年人合并慢性肝病基礎（如乙肝和酒精等）可能性更大；（3）老年人伴發如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎疾病機會更多，心、肺、腎、腦功能普遍減退；（4）老年人臨床表現不典型，有些老年人反應遲鈍、少言寡語、不善表達、不愿給子女添麻煩，從而延誤就診時間。

三、被戊肝病毒污染的食物是散發性戊肝的傳播途徑

戊肝病毒主要是通過糞-口消化道途徑傳播。通過被污染的水而傳播的戊肝主要見于暴發流行，如我國新疆地區高達12萬人的戊肝暴發流行即為水源污染所致。隨著衛生條件的改善，在我國近十年來戊肝主要表現為散發即散發性戊肝。散發性戊肝主要通過被戊肝病毒污染的食物傳播。我們曾發現，80%的戊肝患者有經常在外就餐史。研究已確定與人類密切相關的家畜豬的戊肝病毒感染率高，在豬肉、豬血，尤其是豬肝中含有大量戊肝病毒。在加工豬肉食品時，如果切割生食和熟食的廚具混用，也極易造成戊肝病毒的傳播，這是值得重視的重要途徑。另外，沿海戊肝的發病率和感染率也均高于內地，且在海產品的貝類和魚中也檢出戊肝病毒，應引起注意。由于戊肝病毒需100℃煮沸5分鐘方可滅活，故燒烤、火鍋、野餐等沒有烹飪熟的肉類和魚類也可形成戊肝病毒的傳播。“人傳染人”不是重要的傳播渠道，一個家庭中發生數例戊肝患者也有報道，但主要是共同飲用污染了的水或食物所致，并不是“人傳人”造成的。我們早年報道的127例散發性戊肝患者，在發病后的3個月內其家庭成員中未發現續發病例。

四、春節后的春季是散發性戊肝的好發季節

散發性戊肝也具有一定的季節性。雖戊肝屬消化道傳染病，但更多見于春季。有學者報道，春季（2～4月份）占全年病例數的43%；另有報道，發生在第一季度的病例數占全年的56%。我們的研究資料提示，散發性戊肝病例3～5月份多見，占全年病例數的44%。

五、老年戊肝要及早診斷、及時處理

老年戊肝診治的關鍵在于早期診斷、及時治療，但由于戊肝的早期癥狀可不典型，導致大部分老年患者未在第一時間到醫院就診，貽誤了最佳的治療時機。另有為數不少的老年患者因既往患有膽囊炎、膽石癥，故在初診時易被誤判為外科相關的梗阻性黃疸；也有患者被誤診為藥物性肝損傷或原有肝病如乙肝的發作。因此有專家告誡說老年人如發現黃疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝非常重要。

戊肝的診斷主要依據臨床表現如乏力、食欲減退、惡心、尿色加深、眼球和全身黃染等；我們曾發現在住院患者中，42%的戊肝患者在發病初期可有3～5天的發熱，家人如發現老人有以上表現時應及時就診。流行病學特征如有經常在外就餐史、沿海進食海鮮史、進食沒有烹飪熟的肉類等，尤其是春節后如2～5月份。實驗室檢查如檢測戊肝抗體IgM和IgG，在有經驗的感染科和肝病科專業醫生綜合分析后進行確診。

一般人群患戊肝后大多數表現為急性自限性肝炎，預后良好，雖在用免疫抑制的人群中有慢性化的現象，但少見。不過在老年人尤其是原有慢性肝病基礎的戊肝患者，還需要特別重視，要密切觀察病情變化、臥床休息，由有經驗的專業醫生給予積極的保肝和對癥治療，加強支持治療，必要時盡早給予白蛋白和新鮮血漿。在治療過程中，注意保肝藥不宜過多以免增加肝臟負擔；老年戊肝常存在黃疸消退遲緩現象，應及時處理。

六、接種戊肝疫苗是預防戊肝最主動和最可靠的措施

戊肝主要經消化道糞口途徑傳播，注意飲食和飲水衛生，做到飯前便后充分洗手，盡量減少在外就餐；在家中應飲用充分煮沸的開水和食用充分烹飪的食物， 要避免廚具生、熟食混用。然而即使采取以上措施，戊肝仍難以避免。在現代社會，日常的社交聚會、旅游觀光而在外就餐是難以避免的，拒絕在外就餐既不現實也不可能。那如何更好地預防戊肝呢？

接種戊肝疫苗是預防戊肝最主動和最可靠的措施。值得高興的是，世界上第一個戊肝疫苗已于2012年10月在我國上市，這為戊肝的防控帶來了福音。該戊肝疫苗由我國廈門大學國家傳染病診斷試劑和疫苗工程技術研究中心夏寧邵教授帶領的研究團隊所發明和研制，并已證明安全有效。采用0、1、6個月的接種程序和30 μg接種劑量后，戊肝保護性抗體的陽性率可達98.69%，疫苗的安全性在孕婦和HBsAg陽性人群中也得到了驗證。有關在65歲以上老年人的Ⅳ期臨床研究已完成，初步認為在老年人中也同樣具有很好的安全性和效果。

我國人口老齡化的趨勢明顯，應重視和加強老年群體的健康。而且我國是戊肝的高流行區，老年戊肝相對多見且病情重、預后差，需倍加關注。戊肝可防可治不可怕，對老年人接種疫苗是預防戊肝最主動可靠的措施，及早發現和積極治療是改善老年戊肝預后的關鍵。