新醫(yī)改下加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理的思考

沈益兵

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院財(cái)務(wù)處，北京 100050

為解決“看病難，看病貴”的問(wèn)題，我國(guó)進(jìn)行了一系列醫(yī)療改革。2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等7部委印發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，提出全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。在這種情況下，醫(yī)院收入增長(zhǎng)空間勢(shì)必進(jìn)一步壓縮，醫(yī)院只有通過(guò)控制支出，節(jié)約資源，降低成本，優(yōu)化資源配置，提高資源使用效率，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性可持續(xù)性發(fā)展。

1 新醫(yī)改下加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的重要性

成本（Cost）是指生產(chǎn)活動(dòng)中所使用的生產(chǎn)要素的價(jià)格，成本也稱(chēng)生產(chǎn)費(fèi)用。醫(yī)院成本是指醫(yī)院在提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等醫(yī)務(wù)服務(wù)過(guò)程中所消耗的物化勞動(dòng)價(jià)值（C）和必要活勞動(dòng)價(jià)值（V）的貨幣表現(xiàn)[1]。從概念中不難看出，醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)務(wù)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生各種費(fèi)用，增加成本，減少收益。隨著醫(yī)改進(jìn)一步深化，公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，醫(yī)院收入被擠占，成本進(jìn)一步上升的情況下，降低醫(yī)院成本，就意味著收支結(jié)余的相對(duì)增加。因此，加強(qiáng)醫(yī)院成本管理尤為重要。

1.1 加強(qiáng)醫(yī)院成本管理是醫(yī)改的必然要求

我國(guó)的公立醫(yī)院既有經(jīng)濟(jì)性的一面，又有公益性的要求。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確提出公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以患者為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。醫(yī)院在保證自負(fù)盈虧的情況下，還要體現(xiàn)公益性，無(wú)疑給醫(yī)院管理提出了更高的要求。為了適應(yīng)醫(yī)改要求，我國(guó)出臺(tái)實(shí)施了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。新制度要求醫(yī)院要定期測(cè)算經(jīng)營(yíng)發(fā)展、財(cái)務(wù)報(bào)表分析以及資產(chǎn)管理等財(cái)務(wù)內(nèi)容。對(duì)醫(yī)院成本管理和成本核算也提出了明確要求，要求公立醫(yī)院提高新會(huì)計(jì)制度下成本管理水平，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院成本管理和績(jī)效管理，為真正有效地解決當(dāng)前我國(guó)普遍存在的“看病難”“看病貴”等問(wèn)題提供制度保障[2]。

1.2 加強(qiáng)醫(yī)院成本管理是市場(chǎng)發(fā)展的必然要求

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，競(jìng)爭(zhēng)也日趨激烈。由于信息的發(fā)達(dá)，人們可以更方便獲取醫(yī)院的信息，就醫(yī)有了更多選擇，他們往往會(huì)選擇優(yōu)質(zhì)高效，服務(wù)優(yōu)良，口碑較好的醫(yī)院。此外，近年國(guó)內(nèi)醫(yī)院也逐漸成為資本投資的主要對(duì)象，它們采取合作辦醫(yī)、收購(gòu)醫(yī)院或是直接建立醫(yī)院等，加劇了醫(yī)院間爭(zhēng)奪病源的斗爭(zhēng)。在這種情況下，公立醫(yī)院除了先天的優(yōu)勢(shì)，還要順應(yīng)市場(chǎng)的要求，加強(qiáng)成本管理水平，提高資源使用效率，杜絕浪費(fèi)，才能在日益殘酷的競(jìng)爭(zhēng)中保持競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)院成本管理是醫(yī)院自身發(fā)展的需要

2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等7部委印發(fā)的《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》要求全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。藥品取消加成后，醫(yī)院80%通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，10%通過(guò)政府增加投入補(bǔ)償，剩下的10%則由醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算、降低運(yùn)行成本自我消化。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制由過(guò)去的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助3個(gè)渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院從以前的收入管理時(shí)代徹底進(jìn)入成本管理時(shí)代。在補(bǔ)償有限，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，成本逐年上升的情況下，醫(yī)院只有靠提高醫(yī)院自身的管理水平，加強(qiáng)成本管理，降低服務(wù)和運(yùn)營(yíng)成本，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。

2 新醫(yī)改下公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

2.1 領(lǐng)導(dǎo)缺乏成本管理理念，員工缺乏成本管理意識(shí)

在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院中，領(lǐng)導(dǎo)層大多是醫(yī)療出身，缺乏成本管理理念，他們大多只關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)成本管理比較漠視。醫(yī)院的員工普遍缺乏成本管理意識(shí)，他們通常會(huì)把工作的重心放在門(mén)診人次、住院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)數(shù)等這些與他們收入緊密相關(guān)的指標(biāo)上，往往忽視與之產(chǎn)生的成本。這直接導(dǎo)致了醫(yī)院資源的浪費(fèi)，成本的上升。

2.2 成本管理體系不健全，成本核算機(jī)制不完善

在新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》下，各家醫(yī)院或多或少開(kāi)展了成本管理活動(dòng)，但大多數(shù)醫(yī)院停留在由財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的各項(xiàng)支出簡(jiǎn)單的進(jìn)行事后核算，只能簡(jiǎn)單地反映醫(yī)院的運(yùn)行成本，無(wú)法做好成本的預(yù)測(cè)、分析和控制，成本管理粗淺，缺乏完整的成本管理體系[3]。在成本核算方面，絕大多數(shù)醫(yī)院將獎(jiǎng)金計(jì)算作為醫(yī)院成本核算的主要目的，主觀性較強(qiáng)，隨意性較大，認(rèn)識(shí)比較模糊，不了解成本核算工作的具體運(yùn)行情況，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏全面、完善、健全的成本核算管理機(jī)制。最終導(dǎo)致醫(yī)院成本核算工作效果和成本核算水平普遍偏低的現(xiàn)狀，無(wú)法為醫(yī)院管理提供有效的決策依據(jù)。

2.3 信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，缺乏有效融合

近些年來(lái)，各醫(yī)院加大了對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，醫(yī)院的信息化水平有了較大提高，比如：醫(yī)院有會(huì)計(jì)核實(shí)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、績(jī)效薪酬系統(tǒng)等等。然而，這些系統(tǒng)相互獨(dú)立，彼此之間缺乏聯(lián)系，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和傳遞，相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不能按需提取和輸出到成本管理系統(tǒng)。管理信息資源沒(méi)有得到充分、有效的利用，導(dǎo)致成本信息的沉淀和浪費(fèi)，成本數(shù)據(jù)的斷裂制約了醫(yī)院成本管理的深入發(fā)展。許多成本管理所需詳細(xì)信息無(wú)法從財(cái)務(wù)系統(tǒng)賬面上獲得，而需輔以其他軟件系統(tǒng)或向其他部門(mén)詢(xún)問(wèn)數(shù)據(jù)，或人工統(tǒng)計(jì)，極大地降低了成本核算工作的效率和質(zhì)量。

2.4 財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，綜合素質(zhì)較差

目前，大多數(shù)醫(yī)院還是傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)模式，在嚴(yán)格遵守國(guó)家統(tǒng)一財(cái)經(jīng)法規(guī)和會(huì)計(jì)的原則下，完成日常記賬、算賬、報(bào)賬等工作。這主要還是因?yàn)槲覈?guó)大部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)水平普遍不高，高學(xué)歷專(zhuān)業(yè)人才更是十分匱乏。此外，大多數(shù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員大多畢業(yè)于財(cái)經(jīng)院校，不了解醫(yī)院業(yè)務(wù)，加之安于現(xiàn)狀，不積極學(xué)習(xí)醫(yī)院財(cái)務(wù)和醫(yī)院成本管理所需要的知識(shí)，不能與臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通，綜合素質(zhì)普遍較低，阻礙了醫(yī)院進(jìn)行成本管理的實(shí)施。

3 加強(qiáng)醫(yī)院成本管理的措施

3.1 轉(zhuǎn)變觀念，全員參與

醫(yī)改大環(huán)境下，要求公立醫(yī)院算好帳、管好錢(qián)。醫(yī)院發(fā)展方式要從數(shù)量型向質(zhì)量型轉(zhuǎn)變；從粗放型管理模式向精細(xì)型轉(zhuǎn)變；從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵建設(shè)型轉(zhuǎn)變。這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者首先轉(zhuǎn)變觀念，要以創(chuàng)建節(jié)約型醫(yī)院為載體，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理、成本控制意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)廣大職工的宣傳教育，做好成本管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，通過(guò)目標(biāo)激勵(lì)，任務(wù)下達(dá)等手段，將成本管理納入績(jī)效考核，建立起全員參與，事事參與，全過(guò)程參與的成本管理活動(dòng)。

3.2 建立完善的成本管理體系，形成成本管理閉環(huán)

現(xiàn)代醫(yī)院的成本管理是一個(gè)涉及多部門(mén)、多層面、多內(nèi)容的全員、全方位、全流程的動(dòng)態(tài)管理，應(yīng)該有一套科學(xué)的管理方法，必須建立一個(gè)完善的成本管理體系。①要有組織保障，成立成本管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院一把手任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)成本管理框架及制度的確定，明確各部門(mén)責(zé)任，并負(fù)責(zé)監(jiān)督和協(xié)調(diào)；成立成本管理辦公室，負(fù)責(zé)細(xì)則制定及日常成本核算和管理工作；設(shè)立成本核算專(zhuān)員，負(fù)責(zé)成本數(shù)據(jù)的記錄、統(tǒng)計(jì)、核對(duì)、報(bào)送等基礎(chǔ)工作，具體落實(shí)控制目標(biāo)。②制定成本管理制度，明確成本管理工作流程；明確成本崗位職責(zé)，實(shí)行分層級(jí)管理；建立成本分析制度，對(duì)會(huì)計(jì)期的成本進(jìn)行分析；建立定期全員成本管理培訓(xùn)制度、成本控制制度；建立成本績(jī)效考評(píng)制度，將各部門(mén)、各人員的績(jī)效與成本結(jié)合起來(lái)進(jìn)行考核；建立檔案管理制度等，形成一套科學(xué)的成本管理機(jī)制。③要明確成本管理的范圍、對(duì)象、原則以及方法，建立全面的成本管理。④要將成本管理與預(yù)算管理結(jié)合起來(lái)，在預(yù)算制定、執(zhí)行、分析中充分考慮成本的因素，做到事前預(yù)測(cè)、事中控制、事后反饋，逐漸形成成本管理閉環(huán)。

3.3 建立信息系統(tǒng)一體化，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通

要進(jìn)行成本管理，還需要借助信息系統(tǒng)，成本管理、核算都需要信息的支持。醫(yī)院需要將會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、薪酬系統(tǒng)、績(jī)效系統(tǒng)等一體化，打破院內(nèi)“信息孤島”，有效整合醫(yī)院財(cái)務(wù)、成本、預(yù)算、績(jī)效、資產(chǎn)等管理模塊數(shù)據(jù)，將這些原有的孤立信息通過(guò)數(shù)據(jù)接口連成一體，使彼此信息互聯(lián)互通，做到數(shù)據(jù)提取方便，自動(dòng)生成憑證、報(bào)表等。實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的有機(jī)融合，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)數(shù)據(jù)的集中查詢(xún)與交互分析,為公立醫(yī)院成本管理決策提供及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的數(shù)據(jù)支持[4]。

3.4 打造高素質(zhì)的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)

一支高素質(zhì)的財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)是進(jìn)行成本管理的關(guān)鍵。①在財(cái)務(wù)人員中遴選業(yè)務(wù)素質(zhì)過(guò)硬、職業(yè)素養(yǎng)高、了解醫(yī)療業(yè)務(wù)又對(duì)成本管理感興趣的人員組成成本管理隊(duì)伍。②建立長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，成本管理人員需要通過(guò)自身學(xué)習(xí)和外部培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技能和管理技能。③成本管理人員要提高溝通技能，敢于指出各部門(mén)在成本管理中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。④成本管理人員要做好參謀工作，將成本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成領(lǐng)導(dǎo)決策的依據(jù)，提高醫(yī)院成本管理水平，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

成本管理在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中發(fā)揮著重要作用，醫(yī)院要不斷增強(qiáng)成本管理意識(shí)，科學(xué)地進(jìn)行成本管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。只有這樣，醫(yī)院才可以持續(xù)發(fā)展，才可以在未來(lái)的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中處于領(lǐng)先地位。

[1]程薇，吳曼，侯常敏，等.醫(yī)院成本管理[M].北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2012:3.

[2]翁靜.新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度下醫(yī)院成本管理[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2015,18（6）：146.

[3]陳崢珍.醫(yī)改政策下醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中國(guó)管理信息化，2016，19（24）：4.

[4]鄭琳莎.新形勢(shì)下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（6）：15.