淺析病案管理的現狀與對策

高蕊

山東省精神衛生中心病案室，山東濟南 250014

淺析病案管理的現狀與對策

高蕊

山東省精神衛生中心病案室，山東濟南 250014

隨著醫療事業的飛速發展，病案在醫療領域的作用越來越大，人們對健康的意識不斷增強，維權意識也逐漸提高，特別是近幾年來醫療糾紛案件越來越多，病案管理作為醫院管理的重要組成部分，也應與時俱進，不斷加強與改進，減少醫患之間不必要的糾紛。醫院應積極尋求科學合理的病案管理對策，并結合當前醫療行業的發展趨勢，強化病案管理，以保障醫院病案管理的質量，推動醫院的良好發展。該文分析了目前我國醫院病案管理的現狀和存在的問題，并針對這些問題提出了醫院病案管理工作的對策。

病案管理；現狀；對策

病案是醫務人員在日常對患者治療活動中所形成的文件，是對患者疾病與治療情況的真實記錄文件，不僅是醫院今后治療該類疾病的重要資料，同時也是患者病情的主要依據。病案是醫院檔案管理的重要組成部分，同時也是具有法律效應的文件，更是評價醫院醫療水平的重要依據[1]。醫院病案管理非常復雜，目前醫院病案管理還存在一些問題，醫院加強病案管理是減少醫療糾紛的有效手段，如何科學合理的管理病案是衡量醫院管理水平的標準之一。在醫療事業逐步發展的過程中，醫院發展的同時也應當認識到病案管理的重要性，分析當前病案管理中存在的問題，采取有效地措施來強化病案的管理。該文對病案管理工作的現狀進行簡單分析，并提出了具體對策，現報道如下。

1 醫院病案管理工作的現狀

1.1 對病案管理不重視

①醫院監督力度不夠。由于醫院檔案行政管理工作人員工作敷衍，醫院未進行有效監督，導致病案管理中出現為妥善保管、丟失等問題；②工作人員問題。在醫院從事病案管理的工作人員有些是從其他崗位調轉而來，沒有接受過系統的培訓，缺乏專業技能和知識，從而導致在病案管理中出現問題[2]；③責任不明確。在醫院病案管理中病案的質量保障沒有明確的規定，導致出現例如填寫錯誤、資料不全、信息錯誤等問題；④醫院管理層問題。醫院病案管理的檢查中，檢查者和病案管理者約束力和執行力度不強，再加上沒有明確的病案管理規定，即使病案出現問題，也難分清楚是誰的責任。

1.2 醫務人員對患者病案的法制意識薄弱

①醫務人員在填寫病案時不完整、不規范、不準確，字跡潦草、隨意涂改、醫用術語使用不當等；②病案的記錄和歸檔不及時；③對患者的病案不妥善保管，導致病案遺失或被患者自行拿走;④未做好患者病案的保密工作，導致患者的個人隱私泄漏[3]。

1.3 病案管理觀念落后

隨著醫療事業的不斷發展，醫院病案管理需要做到與時俱進，才能不斷推動醫院的持續發展。雖然現在大多數醫院都引進了現代化管理設備，不過在實際病案管理工作中卻存在很多不足。有些管理設備的優勢無法顯現，對病案的管理也沒有符合醫院自身程序的辦法，存在漏記、重記等情況，這在很大程度上降低了病案管理工作的質量和效率，不利于妥善管控。

2 醫院完善病案管理的對策

2.1 提高病案管理人員和醫務人員的專業素質和意識

醫院應積極開展病案管理專業知識教育培訓等工作，提高工作人員和醫務人員病案管理的意識。①讓醫務人員意識到病案書寫規范的重要性，病案不僅僅是簡單的格式化書寫更要注重其內容的真實、完整和科學性，才能為患者的檢查提供可靠的依據，給該類疾病的治療提供真實的信息。②病案管理具有較強的專業性和技術性，同時涉及多方面的醫學知識，是醫院檔案管理的重中之重[4-5]。病案管理人員的管理水平直接影響病案管理的質量，通過多渠道的學習途徑強化病案管理人員的專業知識，加強與醫務人員的溝通，做好病案管理各個環節質量的嚴格監控，提高計算機等先進設備的操作水平，病案統計工作做到真實、及時、完整。通過病案管理人員專業知識和管理技能的提高，使醫院更好地保存有價值的病案資料，為醫務人員方便快捷的找到所需要的病案信息，從而推進醫院不斷的發展。

2.2 加強醫院病案質量管理

醫院管理層要重視對病案質量的管理。在醫院的經營中，醫院管理層大多只重視臨床醫療的數量和質量，忽視病案的管理，只有在應付上級檢查時才臨時抱佛腳整治一下病案管理，大大降低了醫院管理的規范化標準。因此，醫院管理層要重視病案的標準化管理，加強醫務人員的病案書寫質量和法律知識，進行規范化培訓，以醫務人員的書寫規范和法律意識[6]。醫院要提高病案管理的質量，病案管理人員必須從以往傳統的管理方式轉變為病案全面的質量把控。醫院管理者需建立完善的病案管理把控制度，成立專門的病案質量管理委員會，并定期組織對醫務人員和病案管理人員工作的檢查，進行隨機抽查病歷，對醫院全體人員召開病案管理質量控制大會，提出檢查結果中涉及的問題和改進措施[7]，層層把關，使醫院的病案質量管理更加嚴謹、規范，以促進病案管理質量的提高。

2.3 完善病案管理技術與設備

由于醫院病案資料的利用越來越頻繁，每天要接待調閱、復印病案資料的醫護人員、患者等，使病案管理者的工作任務越來越重，若醫院的病案存放不規范化，更增加了管理人員的工作負擔[8]。因此，醫院應該在病案管理中加強對病案管理工作的投入，改善硬件設施，積極引進新技術和新設備，采用如醫院信息管理系統、病案管理系統等計算機技術，將現代信息技術應用于病案管理工作，用電子掃描等技術保存患者的病案，實現病案采集、傳遞、存儲等工作網絡化，多角度建立病案檢索方式，隨時可在計算機終端進行病案信息的檢索、查詢等服務，只有不斷提高病案管理的水平和效率，逐步使病案管理工作達到規范化、信息化和法制化，才能高效的為醫務人員提供準確、及時、快捷的病案信息服務[9]。因此，醫院廣泛推廣現代信息病案管理才能提高病案管理工作者的效率和質量，促進醫院的整體發展。

3 結語

綜上所述，病案管理對醫療事業的發展越來越重要。盡管當前醫院檔案管理有許多不完善的地方，但隨著醫療改革的不斷深入，科學、合理、現代化的病案管理模式正在逐步形成。目前，醫院對病案的管理越來越重視，病案資料的價值是無法估量的，加強病案管理既可以促進醫院醫療水平和管理水平的提高，還能為臨床教學和醫療科研提供寶貴的資料，進而推動社會的發展。

[1]王姍姍.醫院病案管理現狀與對策[J].華北煤炭醫學院學報,2011,13(6):838-839.

[2]蒙潔.某院病案管理現狀與對策研究[J].中國醫藥指南，2013, 11(31):579-580.

[3]邊志英.淺析當前醫院病案管理現狀及改進對策[J].求醫問藥,2013,11(1下半月刊):414-415.

[4]葉蘋.病案管理的現狀與對策[J].江蘇衛生事業管理,2013,4 (24):67-68.

[5]王洪強.醫院病案管理現狀及對策[J].醫院院長論壇，2011, 9(5):50-52.

[6]盧麗嬪.新時期病案檔案管理中存在的問題及其對策研究[J].中國管理信息化,2015,18(3):199-200.

[7]秦占霞,宋艷麗.新時期醫院病案檔案管理的對策分析[J].科技資訊，2013(1):234.

[8]王豹.新時期醫院病案檔案管理的對策分析[J].辦公室業務,2014(6):179-180.

[9]蔣燕.新時期加強醫院檔案管理與病案管理的對策分析[J].辦公室業務,2012(9):46.

Analysis of Status and Strategies of Medical Record Management

GAO Rui

Medical Record Room,Shandong Mental and Health Center,Jinan,Shandong Province,250014 China

With the rapid development of medical enterprise,the effect of medical record is more and more important,people’s health awareness is constantly enhanced,and the right-maintenance awareness is gradually improved,especially in recent years,the medical disputes are more and more,the ward management,as an important component of hospital management,also needs to keep up with the times,and we should constantly enhance and improve the work and reduce the unnecessary disputes between the nurses and patients,and the hospital should actively search for the scientific and rational ward management strategies,intensify the ward management combined with the current development trend in the medical industry thus ensuring the quality of hospital ward management and promoting the hospital health development,and the paper analyzes the status and issues of the hospital ward management in our country and puts forwards the strategies of the hospital ward management work according to the issues.

Ward management;Status;Strategies

R197.3

A

1672-5654（2017）02（c）-0118-02

2016-11-29）

高蕊（1969.3-），女，山東濟南人，本科，研究方向：病案管理。

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.06.118