美國醫院醫療質量管理現狀與啟示

孫 佳 夏 云

?

美國醫院醫療質量管理現狀與啟示

孫 佳 夏 云*

從醫生管理、醫患關系、醫院精細化管理3個方面，介紹了美國醫院醫療質量管理舉措。啟示我國醫院管理者應加強對醫院和醫生的監管力度，開展社區居民就醫滿意度和幸福度評價，充分利用保險機制發揮社會管理作用，建立醫療服務機構互動機制。

美國醫院；醫療質量；醫院管理

First-author's address Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai，200040, China

建立現代醫院管理制度是我國目前醫療管理重點工作之一。通過參觀學習美國凱特琳醫療集團醫院管理模式，將其先進醫療質量管理舉措介紹如下，旨在為我國醫院管理提供借鑒。

1 醫生管理體制

1.1 醫院與醫生用工關系

美國患者絕大多數有個人家庭醫生，因此大部分醫療行為都是在診所單獨完成[1]。據世界各地調查結果統計，所有患者中只有5%左右需要專科醫生診治，而90%以上通過訓練有素的全科醫生來解決[2]。美國醫院實行診所轉診制，社區醫生是醫療保險資金掌控者，醫院需依靠社區醫生轉診帶來更多患者源，醫生根據個人價值判斷，選擇推薦患者去醫院治療，包括住院、手術和檢查。因此，美國醫院與醫生的用工關系一般有兩種：(1)受雇關系；(2)合作關系。該醫療集團有專門的管理部門負責管理所有醫生。

1.2 啟用保險機制管理醫生

美國醫院收入是根據統一的疾病診斷分類定額支付標準(DRG)由保險機構事后補償[3]。保險機構為保障自身收益，會嚴格監管醫生和醫療機構，杜絕醫療浪費，嚴控住院日。一旦發生醫療事故或糾紛，則由自身承擔處理和賠償責任。同時，保險機構會定期向全國醫療人員過失行為和訴訟數據庫上報醫療人員的過失信息，并配合政府監管醫療成本、醫師執業行為。美國社會充分利用保險機制發揮了社會管理的作用。

1.3 醫生醫療授權方可執業

美國醫師需要獨立執業時，需向商業保險機構申請保險，獲取支付體系，同時必須購買醫療事故責任險。若進行執業，則需向醫院申請行醫權限。首先，由隸屬于醫療事務部的資質認證中心負責背景調查；其次，申請人需提供基本醫療權限，包括收治、評估、診斷、會診權限等；最后，由科主任批準全部或部分項目，提交至醫療事務部資質認證中心審核通過后，再逐級上報審批，由醫院董事會終審通過給予授權。美國醫院都遵循聯合學會醫院認證標準(JCAHO)，貫徹“一切以患者為中心” ，嚴格保證醫療安全和醫療質量，醫院每3年需對醫師進行再次資質評估及重新授權[4]，申報及審批流程同首次醫療權限，區別為提交材料和收費不同。

1.4 建立客觀醫療考核體系

醫師的考核由醫療事務部負責。主要考評指標包括死亡率、住院天數、30天再次入院人次數、均次費用、并發癥、各手術/操作占比，藥品、醫療耗材、影像診斷、心臟輔助檢查、血液制品、內鏡、神經輔助檢查、觀察室、治療室、呼吸輔助檢查等的使用率，影響患者安全指標占比。通過醫療質量數據統計分析，進行行業內橫向與縱向比較，客觀評價醫生能力。

2 醫患關系

美國醫院十分注重患者體驗。該醫療集團擁有一套實時滿意度傳報系統，由第三方機構負責患者滿意度調查，工作內容包括掃描患者滿意度問卷，統計分析(行業內比較)，每日傳報反饋給各醫院，及時了解患者體驗感。醫院每月召開1次病友會，征詢患者對醫院各類設施布局、環境構建、醫療服務質量的建議和意見，醫患關系十分和諧[5]。該醫療集團的服務理念圍繞“I CARE”標準實施，即：I(Introduce yourself)——自我介紹，與患者友好交流，讓患者切實感受到尊重與重視；C(Call the person by their name)——叫出患者姓名，關注患者內心感受；A(Ask)——詢問，了解患者需求，處理患者困擾；R(Respond)——解釋每項醫療行為目的；E(Express thanks)——表達榮幸感及謝意，祝愿患者早日康復。該醫療集團服務細致、系統、規范，真正實現了“以患者為中心”的宗旨。

3 精細化醫療管理體系

3.1 管理團隊為臨床醫護人員提供支撐和服務

美國醫院管理層和醫務人員分工明確，管理模式嚴謹精良。醫院實行董事會制度，董事會成員由社區、宗教、商業界領袖和主要捐款人無償擔任。董事會是醫院最終責任方，負責醫院重大決策和院長任命等。而院長受董事會監管，負責醫院日常運營管理，為醫護人員和患者提供支撐和服務，其包括首席運行官(COO)、護理副院長、首席財務官(CFO)、醫生管理運營官、7家分院院長。所有醫療服務流程、診療環境、宣傳公告等都采取同質化服務。醫院有一套公開、透明、科學管理運行體系，一支職業化管理團隊運行基金會，定期組織各類社區籌款活動，同時向董事會定期匯報基金會運行狀況。

3.2 構建優質醫療服務體系

(1)醫院為患者提供完善的環境設施和醫療服務。在病房管理方面，安裝患者緊急呼叫裝置和跌倒警示標記、警示燈。營養師、康復治療師、臨床藥師、床位護士、床位醫生、專科醫師、護理經理等共同參與臨床大查房，使用設有醫院信息系統(EPIC系統)查房車，所有評估結果集中體現，保障病患的醫療安全。出院患者去向(出院計劃)由醫院社工提早做好安排，院后醫療服務由醫療保險提供。EPIC系統自動生成患者出院計劃中所需的服務部門聯系方式，以及各種語言版本的出院宣教手冊，為患者提供高效、優質的醫護服務。

(2)有序組織管理志愿者服務。志愿者服務是美國醫療系統的一大特色，各醫院均有志愿者。整個醫療集團目前有志愿者達1 600人，由志愿者服務部統一管理。志愿服務范圍包括推輪椅接送、院區內短駁車司機、禮品店、鮮花/郵包配送、前臺接待、文書、計算機操作等。醫院對志愿者進行統一崗前培訓及每年1次在職培訓，培訓內容特別關注醫院感染防護和手衛生。患者和志愿者可以自由交流，使身心得以放松。

3.3 病例管理控制醫療資源

該集團醫院每個病區均設有病例管理組，成員包括社工、病案協調員、病案經理、護理經理、床位護士、質控主管。小組內分工明確，職責清晰。通過嚴格、有序、科學地管理，不僅有利于降低住院天數，提高床位周轉效率，更有利于節省衛生資源和醫療費用。

3.4 信息系統實現醫療資源共享

以信息化建設提高醫療質量和工作效率，進行醫療信息資源共享。醫院間實現信息互通，使用EPIC醫療系統實現醫療流程“無紙化”。患者評估、各類檢查等信息可在EPIC系統中流轉，醫院及社區醫院、診所實現病史共享。同時，依據美國JCAHO評審標準，要求所有員工需建立“員工檔案”[6]，醫院構建了電子化“員工檔案”系統，內容包括教育培訓背景、工作經歷、臨床職責、醫療權限、考核、在職教育等[7]。通過調閱電子檔案，可隨時了解員工執業情況，進而保障患者醫療安全。

4 對我國的啟示

目前，我國公立醫院改革的重點領域是醫院管理體制、補償機制、治理結構、考核激勵機制等。在國家主導對醫療衛生服務進行補貼的前提下，探索構建現代化籌資模式是當務之急[8]。美國醫院多元化所有制辦院經驗值得借鑒。(1)政府應加強對醫院和醫生的監管力度。隨著社會辦醫模式、多點執業模式開放，勢必對醫療行業監管產生嚴峻考驗，除了對醫療市場進行準入管制，嚴把準入關外，還需要進一步依托第三方評審機制，嚴格、嚴謹、科學評審，不斷促進醫療機構自身建設。(2)開展社區居民就醫滿意度和幸福度評價。社區居民對醫療服務滿意是醫院可持續發展的關鍵，進一步完善患者滿意度反饋機制，如委托第三方咨詢機構，負責統計分析，并實施反饋于醫院，切實提供科學客觀依據完善不足，促進和諧醫患關系。(3)充分利用保險機制發揮社會管理作用。建立完善的支付、保障、監管體系，完善醫療保險制度，加強醫療責任險強制購買力度，建立醫生執業行為全程監控體系。促進推行“分級診療” “多點執業” “開辦私人診所”等模式，以使優質醫療資源下沉和流動，提升基層服務能力，充分利用醫療資源優勢。(4)建立醫療服務機構互動機制。保證醫院間物質、信息交流通暢，加強醫療信息化建設的連續性和可及性，明確各層次醫院功能，調整衛生資源配置。目前，醫療市場競爭日趨激烈，需不斷推進醫院制度化、信息化、內涵化、精細化建設，充分體現“一切以患者為中心”的宗旨，促進醫院可持續發展。

[1] 徐宇紅,陳雄鷹.美國醫院醫生是如何治療病人的[J].世界復合醫學,2015,1(2):190.

[2] 鄧 郁.全科醫生的能力要求[J].中國社區醫師,2014,30(32):169-171.

[3] 官 波.美國醫保DRG支付方式對我國醫保支付方式選擇的啟示[J].衛生軟科學,2004,18(6):283-286.

[4] 馬 戈,李 偉. JCI標準下醫療人員資質管理[J].現代醫院管理,2014,12(1):2-5.

[5] 尹軍祥.美國構建和諧醫患關系經驗淺析[J].全球科技經濟瞭望，2015,30(2)：56-61.

[6] The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].5th Edition.USA, 205-226.

[7] 孫 佳,邵建華,夏 云.基于JCI評審標準的醫院人力資源管理研究[J].中國衛生質量管理,2011,18(1):43-45.

[8] 鮑 勇，孫 緯.美國醫院管理模式以及對我國醫療體制改革的啟迪[J].醫院院長論壇—首都醫科大學學報：社會科學版,2010,7(5):58-62.

修回日期：2017-02-27

責任編輯：黃海鳳

Current Situation and Enlightenment of Medical Quality Management in American Hospitals/

SUN Jia,XIA Yun.//

From three aspects of doctor management, doctor-patient relationship, and hospital fine management, the medical quality management measures in American hospitals were summarized. China's hospital managers should strengthen the supervision of hospitals and doctors, carry out medical satisfaction and happiness evaluation among community residents, make full use of insurance mechanism to play the role of social management, and establish interaction mechanism among medical service agencies.

American Hospital; Medical Quality; Hospital Managemtn

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.38

夏 云 復旦大學附屬華山醫院 上海 200040

2017-02-04

孫 佳 夏 云*

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):116-118

夏 云：復旦大學附屬華山醫院人力資源部部長

E-mail：hr_hsh@126.com