基于JCI標準的質量監控指標管理實踐*

田 苗 戴曉娜

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基于JCI標準的質量監控指標管理實踐*

田 苗 戴曉娜*

第5版《美國醫療機構評審聯合委員會國際部評審標準》要求，要針對質量監控指標的選取、質量信息的傳達、數據驗證的設定，建立質量管理組織架構，優化質量監控指標體系，重視質量信息傳遞與反饋。質量管理辦公室在指標選擇、協調、整合過程中發揮了督導作用，有效地推動了質量改進和患者安全項目的執行，提升了患者安全和醫療服務質量水平。

JCI標準；質量監控指標；管理實踐

First-author's address The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou,Zhejiang,310009, China

JCI標準是世界公認的醫療服務標桿，代表著醫院服務和管理的最高水平，是世界衛生組織認可的認證模式[1]。質量監控指標是衡量醫院質量管理水平的數據標準,能夠直接反映醫院的質量管理水平[2]。質量監控重點是醫院流程運行的薄弱環節，涉及全院各個部門[3]。浙江大學醫學院附屬第二醫院針對第5版《美國醫療機構評審聯合委員會國際部評審標準》，改進了質量監控指標管理工作。

1 醫院質量管理組織機構

質量改進與患者安全是JCI標準的核心內容。第5版JCI標準要求醫院構建質量與安全項目管理體系，質量信息能夠上傳下達，科室層面的優先改進項目與醫院層面的優先級項目保持一致，改進舉措落實有效；醫院各科室和部門需設立與其服務內容相關的質量監控指標，質量管理辦公室在指標的選擇、整合、分析過程中發揮督導作用。對此，該院建立了院—科兩級質量管理體系。醫院質量與安全管理委員會統領醫療、護理、院感、設施、器械、藥事等委員會，討論、研究并決策醫院質量改進問題。科室質量與安全管理小組由科主任任組長，質量改進聯絡員負責協助，每季度召開會議，分析科室質量監控指標，討論改進措施并落實。

2 質量監控指標管理實踐

2.1 指標選取原則

醫療質量標準體系是醫院內部醫療質量監控的主要指標。實施醫療質量指標全程監控是確保醫療安全，提高醫療質量，保障患者利益的有效手段[4]。質量監控指標選擇要綜合考慮，既符合衛生行業標準和國際國內評審要求，又具備可操作性。為此，在選擇指標時應遵循以下8條原則：(1)符合法律法規和行業標準；(2)符合醫院宗旨和發展目標；(3)符合以患者為中心的原則；(4)落實患者安全目標；(5)重點監控高風險、高頻率、易出現問題的領域；(6)監控員工安全、臨床研究、醫學教育、效率和資源使用、合同等管理領域；(7)數據可采集；(8)具有改進空間。

2.2 指標管理要素

質量監控指標管理要素包括指標的定義、選擇理由、目標值、指標負責人、數據收集人、數據驗證人、收集頻率及分析頻率、樣本量說明、結果反饋途徑等，并在“質量監控指標計劃表”中填寫完整。指標和目標值選定理由符合臨床實際，改進目標參照國際國內或同行標桿水平，具備可操作性，通過努力可達標；樣本量通過計算后確定，具備隨機性和有代表性。“質量監控指標計劃表”的每一項內容由科室質量與安全管理小組討論后確定。

2.3 指標管理方法

2.3.1 責任到人 院長是醫院質量與安全管理第一責任人，科主任是科室質量管理第一責任人。各科室負責人制定部門質量指標監控計劃，進行數據收集、驗證、分析和改進，按監控頻率將指標分析報告提交至質量管理辦公室。質量管理辦公室匯總、審核、分析質量監控指標數據，完成月報表，落實上報和反饋；對院級重點監控指標進行分析，對全院各科室質量監控計劃進行審核、整合與協調，并在實施過程中提供指導和協助。醫院質量監控指標工作小組由院領導任組長，每月聽取醫院重點監控指標匯報并指導改進，同時審核上報衛生行政部門的質量指標數據。醫院質量與安全管理委員會由院長任主任委員，每季度召開會議，審核質量指標分析報告并支持改進，確定年度醫院優先質量監控與改進領域。院務會審批年度醫院優先質量監控與改進領域以及每月上報至衛生行政部門的質量監控數據。

2.3.2 信息溝通流暢 溝通是確保質量改進項目有力推進的重要渠道[5]。通過質量匯報，為院領導提供決策依據；通過信息傳達，使員工知曉醫院總體改進目標，提高執行力。臨床科室質量指標每季度報至質量管理辦公室，職能科室指標每季度報告至相關質量分委會、質量監控指標工作小組，質量管理辦公室每季度向醫院質量與安全管理委員會匯報，院領導每季度向醫學院匯報。院級指標通過周會、委員會會議等向全院科主任、護士長進行傳達，科主任、護士長通過科務會議、科室質量與安全管理小組工作會議向全體員工傳達。

2.3.3 質量培訓到位 全院開展形式多樣的質量培訓，根據參與質量管理的不同角色進行分類培訓，對科主任、質量改進聯絡員、數據采集人、驗證人分別提供與其職責相對應的質量培訓。如聯絡員會議，指標匯報工作坊，質量監控指標管理專項培訓，示范科室指標管理演示等。質量管理辦公室通過分析監控數據，制定全員培訓計劃。

3 成效

2015年，該院確立了患者辨識、手術安全、院感監控、臨床路徑、跌倒風險5項監控領域，針對患者安全目標分別建立重點監控環節。如增進有效溝通，對臨床危急值處理記錄完整率和轉科患者交接符合率進行重點監控，對排名前5位的院級臨床實踐指南設立監控指標等。這5項指標是：急性缺血性腦卒中溶栓患者Door-to-Needle 時間≤60分鐘比例，急性ST段抬高型心梗患者DTB時間≤90分鐘比例，乳腺癌腋清陰性患者術前未行腋窩淋巴結評估率，腹腔鏡膽囊切除術后并發癥發生率，老年性白內障患者平均住院日。JCI數據庫指標5項，職能科室監控指標42項，涵蓋了國際患者安全目標、員工安全、臨床研究、醫學教育、效率和資源使用、合同管理等領域，在高風險、高頻率、易出現問題的環節進行重點監控，完成全院性質量改進項目220項，并成功舉辦了一年一次的醫院質量獎與改進成果發布會。

院級重點監控指標，如針對患者安全目標之一的“應用臨床路徑和診療指南，推動標準化診療”，把提高電子化臨床路徑入徑率作為年度改進項目。同時，運營管理科對開展電子化臨床路徑入徑前后進行成本效益分析，2015年陸續有44個病種入徑，通過標準化診療，在提高入徑率的同時，入徑病種患者平均住院日縮短2.5天，均次費用下降4 380元。

科室重點監控指標，如在提高ICU患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估及預防實現率的改進項目中，由綜合ICU完成數據的收集、驗證、分析，目標值確定為100%。通過加強人員入科培訓，實施標準化患者評估流程，至2015年第四季度，VTE評估率達100%，預防實現率從2015年第一季度的53.45%提高到第四季度的92.66%。

4 體會與不足

JCI委員在進行科室質量追蹤時始終關注患者安全和質量改進，對指標選擇的優先性、數據采集的合理性、流程優化的科學性等都會進行詳細考量[6]，通過現場調查來評價質量監控指標是否真正發揮其作用。因此，建立和運行質量監控指標組織架構非常重要[7]。該院的質量體系架構中，醫院質量與安全管理委員會充分利用各種資源，集思廣益，快速有效地解決質量改進過程中的重點難題。各部門既獨立又有交叉，權責清晰，分工明確。質量管理辦公室是醫院質量與安全管理委員會的秘書部門，及時完成數據分析，向委員會匯報醫院質量改進趨勢和存在問題，同時做好指標的衡量和把關工作，發揮樞紐和橋梁作用，與各部門通力合作，促進醫院質量管理水平有效提升。

需要注意的是，質量監控指標的收集、分析和改善需要信息系統強有力的支撐。醫院信息部門應加快信息化建設步伐和深化信息系統應用，提高醫院信息化管理水平，為相關業務開展提供技術支撐[8]。質量改進人員全程參與指標管理工作，定期對監控數據進行精準分析，尋找不良趨勢真因，提出可行有效的改善方案。但由于人力資源有限，質量改進聯絡員大多由高年資臨床醫生兼任，需對其進行質量管理專業知識培訓，逐漸引導其樹立質量為本的理念，在目標時間內促進質量指標快速、穩定提升。

[1] 李 哲．JCI標準與國內醫療機構管理標準的對比與分析[J].醫學與哲學，2012，33(12A)：45-46．

[2] Joint Commission International．Joint Commission International Accredi-tation Standards for Hospitals[M].4th Edition(Expanded)．USA：Joint Commission Resources,2012：157．

[3] 黃曉花，戴曉娜，呂 娜．JCI評審下的醫院質量監控指標體系構建及運作[J].中國醫院管理，2014，34(2)：43-44．

[4] 周漢新．全程監控與醫療質量指標的研究思路[J].中國衛生質量管理，2003，10(5)：5-6．

[5] 郎婧婧，趙穎旭，張智國，等．質量監控指標體系構建研究[J].中國衛生質量管理，2011，18(5)：24-26．

[6] 雷 震，黃美良，黃 峰，等．醫療質量考評體系改革的探索和策略[J].中國醫院管理，2012，32(11)：26-27．

[7] 李 斌，王林森，哈維超， 等．中國醫院進行JCI認證的意義和挑戰分析[J].中國醫院，2014，18(12)：33-34．

[8] 梁銘會，焦雅輝，趙明剛，等．五家醫院負性事件發生率比較分析[J].中國衛生質量管理，2010，17(1)：11-13．

修回日期：2017-01-17

責任編輯：吳小紅

Practice of Quality Monitoring Index Management Based on JCI Standard/

TIAN Miao,DAI Xiaona.//

According to the requirements of the fifth edition of the "Review Criteria of International Department of American Medical Institutional Review Joint Committee", focusing on the quality control index selection, the quality information transmission, and the data verification setting, the quality management organization structure was established, the quality monitoring index system was optimized, the quality information transmission and feedback was paid attention to. The Quality Management Office played a leading role in the selection, coordination and integration of the indicators, which effectively promoted quality improvement and patient safety programs to enhance patient safety and quality of medical service.

JCI Standard; Quality Monitoring Index; Management Practice

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.14

用追蹤方法學建立醫療服務系統性質量內審評價模型的開發與應用(2015C33123)

戴曉娜 浙江大學醫學院附屬第二醫院 浙江 杭州 310009

2016-09-01

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):37-38,46

田 苗 戴曉娜*

戴曉娜：浙江大學醫學院附屬第二醫院質管辦主任

E-mail： 318813166@qq.com