日間手術病歷質控難點及應對策略*

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光

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日間手術病歷質控難點及應對策略*

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光*

通過積極學習相關政策法規，結合醫院自身特點，制定和維護日間手術病歷模板，加強日間手術病歷書寫培訓，建立日間手術病歷監控平臺，多渠道反饋質控信息，多措并舉，促進病歷質量提升。同時，在工作中應及時發現日間手術病歷質控中存在問題，結合實際，分析原因，制定改進措施，把好日間手術病歷質量關，為日間手術順利開展提供了重要保障。

日間手術；病歷模板；質控難點；應對策略

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an,Shaanxi,710032,China

實施日間手術已成為廣泛共識，將促使醫院、患者等多方獲益[1-2]。第四軍醫大學西京醫院高度重視日間手術，將其列為2016年醫院四大工程之一，在全院大力推行。但由于日間手術住院時間短、病種多、周轉快，病歷書寫工作量較大，普通病歷模板很難適用于日間手術病歷。為適應快捷的日間手術工作，設計簡潔、規范、實用的日間手術病歷模板迫在眉睫。同時，日間手術病歷質控也是病歷質控重點。

1 質控難點

1.1 國家層面缺乏統一的書寫標準

日間手術在我國尚屬于初步發展階段，沒有全國統一的病歷書寫標準[3]。各家醫院結合自身特點，在不斷摸索和逐步完善中形成的病歷，樣式各異，水平參差不齊。開展日間手術較好的醫院，如華西醫院、湘雅三院等，都成立了獨立的日間手術中心，日間手術由中心統一管理，日間手術病歷多采用表格式模板。也有一些醫院仍沿用日常住院病歷格式，簡化內容，或在24小時出入院記錄基礎上進行完善。

1.2 醫院層面缺少統一的監控平臺

目前，該院日間手術實行統分管理模式，由醫院集中管理，日間手術病房建立在各臨床科室。如何從所有住院患者中準確抓取日間手術病歷，實時質控，并及時反饋，確保出科病歷質量，是質控工作面臨的新挑戰。

2 應對策略

2.1 積極參加學習國家級培訓討論

2016年5月，該院派質控員專程赴四川成都參加了由國家衛生計生委聯合四川省衛生計生委舉辦的“日間手術電子病歷研討會”，重點對日間手術電子病歷模板進行研討、交流，提出意見、建議。雖然模板內容暫未統一，但更傾向于采用表格式病歷模板，主要優點是內容涵蓋齊全、書寫方便、可操作性強，并能與臨床路徑、麻醉評估等相結合。國家衛生計生委將對收集到的意見與建議進行深入研究，擬按疾病、病種、術式等進一步規范書寫模板，提出下一步全國性執行方案。學習和交流為該院日間手術病歷質控工作提供了指導。

2.2 結合自身特點制定病歷模板

該院消化外科率先開展了日間手術。2013年，質量管理科根據國家《病歷書寫基本規范》要求，通過考察兄弟醫院病歷模板，在征集消化外科意見和建議后，在科室協助下，設計了日間手術24小時入出院病歷模板，使病歷格式相對結構化，滿足了消化外科臨床工作需求。2016年初，該院大力推行日間手術，由于各科臨床特點、收治病種、手術方式各異，現有病歷模板顯現出了局限性。為此，質量管理科在廣泛征求科室意見的基礎上，對新開展的?？菩暂^強的日間手術病歷模板進行了修訂與審核，并對現有模板進行了維護與改進，最終形成了通用模板和?？颇０逑嘟Y合的格局。醫生反映既符合病歷書寫規范，又能體現?？铺攸c，達到了內容簡化、便于操作的目的。

2.3 重視病歷書寫培訓

如何將固定的模板較好地應用于每一份病歷中，客觀、真實、準確地反映患者臨床診斷治療過程和結果，強化培訓是關鍵。2016年初，質量管理科舉辦質控組長基礎質量培訓班。質控組長是連接機關職能部門與臨床科室的橋梁和紐帶，是科主任開展質量管理工作的得力助手。培訓時，質量管理科對書寫日間手術病歷進行了專項培訓，既有理論培訓，又有上機操作練習，確保每位質控組長均掌握日間手術病歷書寫要求。隨后，由質控組長對全體醫生進行模板使用培訓，同時對出科病歷進行審核把關。通過培訓，目前全院醫生均能熟練應用日間手術病歷書寫模板。

2.4 建立監控平臺

病歷質量是醫院醫療質量、醫療技術水平、醫生基本素質等的綜合體現。醫生依據《病歷書寫基本規范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整、規范地書寫病歷，對減少醫療糾紛發生具有至關重要的作用[4-5]。病歷質量控制是醫療質量管理的關鍵環節。為達到每日實時、準確抓取日間手術病歷的目的，質量管理科聯合數字化中心，在現有運行病歷質控平臺上，增設日間手術病歷專項監控平臺。質量管理科每位質控員每天優先質控所分管片區的日間手術病歷，內容涵蓋病歷時限質量和內涵質量，第一時間對發現問題進行超時、缺陷提示及質控扣分。臨床醫生登陸醫生工作站，質控缺陷及扣分通過顏色標識及時提示，便于及時查閱并整改。實時反饋病歷存在問題，成為終末病歷質量提升的重要保障。

2.5 多渠道反饋質控信息

通過日間手術病歷監控平臺，質量管理科可以第一時間把病歷中存在的問題反饋給主管醫生。但由于主管醫生工作量大，不能及時查看反饋信息，且隨著醫院日間手術團隊的不斷壯大，現有反饋途徑也很難保證質量改進的有效落實。因此，質量管理科通過不斷摸索和總結，建立了多渠道的病歷質量反饋機制，將病歷質控信息通過監控平臺和下科督導反饋給主管醫生，通過質控例會集中反饋給各科室質控組長，通過重點科室重點反饋和質量簡報書面反饋給科室主任，同時依據醫院醫護質量考評標準，將每月的病歷質量考評結果對應到具體科室、病區和責任人，與科室或個人績效掛鉤。多渠道的病歷質量反饋機制不僅適用于日間手術病歷，也推廣應用至全院所有病歷，使病歷質量管理處于良性循環，促進了醫院整體醫療質量的提高。

3 展望

2015年5月6日，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》(國衛醫發〔2015〕2號)中，特別提出要“推行日間手術”。日間手術被列為2016年醫改重點工作內容之一。為適應日間手術快捷、高效的節奏，希望相關部門引進國際經驗，結合我國實際，盡快從國家層面制定全國統一的病歷書寫規范，助力我國日間手術蓬勃發展。

[1] 楊 麗,趙 春,賈同英，等.上海市級醫院日間手術相關者意向研究[J].中國醫院,2015(4):10-12.

[2] 愈德梁，劉小南，寧鵬濤.中國日間手術政策演變及對醫療決策發展的啟示[J].臨床決策研究，2016,37(6B):4-7.

[3] 于麗華.中國日間手術發展的歷程與展望[J].中國醫院管理,2016,36(6):16-18.

[4] 李 準,宋 萍,趙文龍.病歷質量現狀分析與對策[J].中國病案,2016,17(1):14-17.

[5] 全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術[M].北京:人民衛生出版社，2014:320.

責任編輯：吳小紅

Difficulties and Countermeasures on Quality Control of Medical Records of Daytime Surgery/

AN Shujie,LIU Wei,WANG Hongbin,et al.//

Through active learning of the state policies and regulations, combining with the characteristics of hospital, medical record templates for daytime surgery were established and maintained, surgery medical record writing training was strengthened, the medical records monitoring platform was established, multi-channel quality information feedback was carried out, which promoted the quality improvement of the medical record. The problems existing in the quality control of the daytime surgery medical records were timely found, combining the reality of the hospital, the reasons were analyzed, improvement measures were made, the good medical record quality was kept, which provided the important guarantee for the smoothly performing of the daytime surgery.

Daytime Surgery; Template of Medical Records; Quality Control Difficulties; Countermeasures

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.12

陜西省軟科學研究計劃項目(編號：2016KRM103)

王東光 第四軍醫大學西京醫院 陜西 西安 710032

2016-09-23

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):32-33

安書杰 劉 維 王宏斌 張珊紅 王東光*

王東光：第四軍醫大學西京醫院醫教部主任

E-mail：liuwenyu@fmmu.edu.cn