小兒先天性唇腭裂修復術后在PACU的護理體會

何政國吳寧寧馮宇峰

小兒先天性唇腭裂修復術后在PACU的護理體會

何政國1吳寧寧1馮宇峰2

目的 總結先天性唇腭裂修復術后患兒在麻醉恢復室（Post Anesthesia Care Unit, PACU）的護理經(jīng)驗，以提高患兒全身麻醉術后復蘇期間的安全性。方法 通過對186例先天性唇腭裂患兒全身麻醉手術后PACU的護理工作進行總結,探討有效的護理措施。結果 所有患兒在復蘇期間接受相應護理措施及有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，均順利度過麻醉恢復期，安全返回病房。結論 唇腭裂患兒麻醉蘇醒期病情變化快，PACU護理人員應嚴格掌握拔管指征，加強巡視,嚴密觀察患兒呼吸情況，是保證唇腭裂患兒安全度過麻醉復蘇期，減少術后并發(fā)癥的重要措施。

小兒；唇腭裂；麻醉恢復室；護理

唇腭裂是小兒口腔頜面部常見的先天性疾病，發(fā)病原因尚不完全清楚，但認為與妊娠期食物中營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌異常、病毒感染及遺傳因素有關，其發(fā)病率約為0.18%[1]。它不僅造成患兒容貌上的畸形，還造成語言功能上的殘缺，致使患兒產(chǎn)生嚴重的心理和行為問題。手術是治療唇腭裂畸形最有效的治療方法。按唇腭裂序列的治療時間安排，唇裂最佳手術年齡為3～6個月，腭裂最佳手術年齡約為12個月[2]，這有利于患兒后期心理健康及語音功能的正常發(fā)育。廈門大學附屬第一醫(yī)院2011年3月—2016年3月PACU共接收唇腭裂全身麻醉術后復蘇患者186例，經(jīng)過PACU護理人員共同配合精心細致的護理，186例患兒都安全返回病房。現(xiàn)將186例唇腭裂患兒全麻術后在PACU的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒共186例，男性90例，女性96例；年齡8個月～6歲；腭裂76例，不完全性腭裂33例，單側(cè)唇裂55例，雙側(cè)唇裂22例，手術時間平均（2.5±1.0） h，手術完畢送PACU蘇醒。

1.2 護理方法

1.2.1 一般護理 （1）患兒入PACU后按交接班制度詳細交接了解患兒手術名稱、部位、術中情況、傷口修復情況及術中用藥情況。（2）連接呼吸機選擇呼吸模式進行輔助呼吸，連接心電監(jiān)護檢測呼吸、血壓、心率、血氧飽和度變化。（3）做好患兒保暖工作，將PACU室溫調(diào)至24℃～26℃，濕度為50%～60%。

1.2.2 呼吸道的護理 唇腭裂修復手術創(chuàng)面需用碘仿紗布加壓包扎，術后因填塞物刺激，分泌物呈持續(xù)分泌的狀態(tài)且量多。保持呼吸道通暢是貫穿整個術后復蘇的關鍵所在，PACU需做好以下幾個方面：

（1）患兒入室后立即由專科小組接收患者，判斷呼吸道及口腔有無分泌物并及時清除，觀察患兒手術傷口有無滲血情況，填塞物有無脫落等，同時將氣管插管車（車上備有氣管插管包、喉鏡柄、喉鏡片、各種型號氣管導管、喉罩、簡易呼吸球囊、加壓面罩等搶救物品）推至床旁備用，密切監(jiān)護觀察病情及生命體征變化，能盡早發(fā)現(xiàn)患兒有無窒息、出血等并發(fā)癥的發(fā)生，以便及時處理防止意外發(fā)生。

（2）呼吸道梗阻癥狀常發(fā)生在拔除氣管導管后，如舌后墜、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣等，如何準確的判斷氣管導管拔管時機尤為重要。首先患兒能自主睜開眼睛，自主呼吸潮氣量達滿意程度，喉返射恢復，有正常的吞咽反射，四肢肌張力良好；其次根據(jù)麻醉用藥給予拮抗藥后，充分吸除氣管內(nèi)及口咽部分泌物后麻醉醫(yī)生在場下拔出氣管插管，立即頭偏向一側(cè)，再次清除口內(nèi)分泌物，側(cè)身輕怕患兒背部幫助其排出氣管內(nèi)分泌物及刺激患者自主呼吸后給予小兒肩墊保持患兒頭稍后仰體位。

（3）拔管后密切關注血氧飽和度變化及觀察有無舌后墜、分泌物誤吸等上呼吸道梗阻癥狀的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、面色暗紫、血氧飽和度下降等缺氧癥狀，立即雙手將下頜向前向上托起，面罩加壓給氧，清理口咽分泌物及滲血滲液，給予地塞米松靜脈推注減輕喉頭水腫，痙攣嚴重時可遵醫(yī)囑予解痙藥物如氨茶堿；經(jīng)對癥處理后患者缺氧癥狀無改善，應立即行重新插管或氣管切開的準備[3]。

1.2.3 惡心、嘔吐的護理 唇腭裂患者術后由于口內(nèi)分泌物及碘仿紗異味的刺激易引起惡心、嘔吐，為減少刺激讓患兒頭偏向一側(cè)，并及時清除口腔內(nèi)分泌物，防止嘔吐物造成誤吸。

1.2.4 疼痛管理 患兒手術后因年齡大小不同，對疼痛耐受力也各不相同，對部位描述不清，護理人員應根據(jù)患兒的表現(xiàn)做出正確的疼痛評估，并與麻醉醫(yī)生溝通運用有效的方法盡量緩解或解除患兒疼痛。如藥物鎮(zhèn)痛，心理行為干預等。在給予鎮(zhèn)痛藥前后嚴密觀察[4]。研究表明，采用適量的藥物鎮(zhèn)痛并輔以非藥物干預措施（心理干預）可產(chǎn)生較好的術后鎮(zhèn)痛效果[5]。

1.2.5 心理護理 由于唇腭裂患者的先天缺陷，年齡較大患兒多數(shù)有自卑心理[6]。蘇醒過程中患兒意識逐漸恢復，患兒可因麻醉藥殘留或疼痛刺激及對周圍環(huán)境陌生導致哭鬧、躁動不安，四肢揮舞踢打，頭后仰，嚴重者還會拔輸液針及傷口敷料等情況[7]。對年齡較大的患兒護理上要用溫和的言語、態(tài)度給予解釋、安慰，對于嬰幼兒，在允許的情況下可抱起給予愛撫安慰；對安撫無效，無法交流的患兒可先給予鎮(zhèn)靜，做好保護性四肢約束，約束帶松緊適宜，觀察約束部位皮膚血運情況。并加強安全措施，分析躁動原因做進一步對癥處理。

1.2.6 患兒完全清醒后轉(zhuǎn)運回病房過程中攜帶簡易呼吸球囊、加壓面罩、吸球及氧氣裝置，為轉(zhuǎn)運途中突發(fā)情況能及時處理提供安全保障。

2 結果

經(jīng)過系統(tǒng)護理所有患兒均在PACU順利拔管，度過麻醉蘇醒期，安全返回病房或兒科重癥監(jiān)護室。4例（2.1%）患兒拔管后出現(xiàn)躁動哭鬧予鎮(zhèn)靜止痛，加強看護后好轉(zhuǎn)。1例（0.53%）患兒出現(xiàn)喉頭水腫，給予地塞米松靜脈推注后好轉(zhuǎn)。2例（1.07%）出現(xiàn)舌后墜，經(jīng)托下頜面罩加壓給氧后患者好轉(zhuǎn)。蘇醒期間均未發(fā)生誤吸、喉痙攣、填塞物脫出等情況。

3 討論

唇腭裂畸形患者最有效的治療方法是手術。患兒從麻醉狀態(tài)到完全清醒送回病房的這一期間隨時可能出現(xiàn)分泌物誤吸導致上呼吸道梗阻，加強術后呼吸道的管理是唇腭裂患兒能否安全度過麻醉蘇醒期的關鍵點。復蘇期間護理人員監(jiān)護不到位、拔管時機把握不準確，可導致患者出現(xiàn)呼吸道梗阻、喉痙攣、舌后墜、喉頭水腫以及出血等嚴重并發(fā)癥，處理不當將導致嚴重后果。因此，成立唇腭裂護理專科小組，對小組進行系統(tǒng)培訓后對出現(xiàn)的各種突發(fā)情況相互配合能夠及時的做出相應急救處理措施，防止各種意外發(fā)生[8]。PACU系統(tǒng)完善有效的護理為先天性唇腭裂手術順利完成把好第一關。

唇腭裂患者出現(xiàn)疼痛、哭鬧、躁動是蘇醒過程中另一個重要護理問題。這些情況的出現(xiàn)除了與切口疼痛的刺激有關外，還與陌生的環(huán)境、事物、人密切相關[9]。護理人員對患者做出正確疼痛評估給予相應的鎮(zhèn)痛處理外，還可通過撫觸患兒使其產(chǎn)生安全感，減輕對陌生環(huán)境緊張、恐懼的心理從而減輕疼痛。撫觸還可使患兒入睡，因此正確的心理安撫能有效減少哭鬧，降低不安情緒等。

綜上所述，在PACU的麻醉護理工作者都需具備有高度的責任心和觀察能力，要有較強的應急能力和醫(yī)護配合熟練度，能從容應對各種突發(fā)情況發(fā)生后的處理。對不同類型手術患者制定相應的護理措施，從護理過程中不斷總結存在的護理問題，不斷完善護理措施，把各類型手術后復蘇做到專科化、系統(tǒng)化，從而保證患者在全麻蘇醒期間的護理安全。

[1] 阮滿真，黃海燕，萬佳. 現(xiàn)代麻醉恢復室手冊［M］. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2015: 86，130-132.

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[3] 翁小玲，譚麗明，陳文平，等. 唇腭裂患兒麻醉蘇醒期的手術室觀察與護理對策[J]. 廣東牙病防治，2013，21（3）: 156-157.

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[5] 龔彩霞，嚴苗，蔣菲，等. 學齡前唇腭裂患兒術后疼痛的護理干預效果評價［J］.華西口腔醫(yī)學雜志，2014，32（3）: 263－266.

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[7] 盧椏楠，許冬妮，周嘉嘉，等. 小兒全身麻醉蘇醒期躁動的危險因素分析[J]. 中山大學學報（醫(yī)學科學版），2013，34（2）: 240-243.

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[9] 陳艷. 嬰幼兒唇腭裂修復術麻醉蘇醒期的臨床護理體會[J]. 中外健康文摘，2012，9（10）: 306-307.

The Nursing Experience of Children With Congenital Cleft Lip and Palate Repair Postoperation in PACU

HE Zhengguo1WU Ningning1FENG Yufeng21 Post Anesthesia Care Unit, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Anesthesiology

Objective To summarize the nursing expirence of children’s primary cleft of lip and plate repair postoperation in postanesthesia care unit and inorder to improve the children’s safety after general anesthesia during recovery. Methods Summarized postoperation of nursing work for186 cases of children with congenital cleft lip and palate repair in general anesthesia in PACU and discussed nursing measures. Results All cases were given corresponding nursing measures and effective sedation analgesia during recovery and successfully crossed the anesthesia recovery time safely back ward. Conclusion The conditions of children with cleft lip and palate were changed quickly during recovery. Nursing staff of PACU should strictly grasp the indications of extubation. Strengthen patrol and observed closely children’s respiratory conditions. It is a important measures to assure the safety of children with cleft lip and palate ride out anesthesia recovery period and to reduce postoperative complications.

children; cleft lip and palate; PACU; nursing care

R473

A

1674-9316（2017）10-0149-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.086

1廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉恢復室，福建 廈門 361003；2麻醉科

吳寧寧