醫(yī)改新形勢下對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的影響及對策

李磊，田瑞雪

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004

醫(yī)改新形勢下對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的影響及對策

李磊，田瑞雪

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠 233004

醫(yī)保是為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度，是我國重要的民生實事工程，也是醫(yī)改的重要內(nèi)容。該文就醫(yī)改新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，探討醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的策略，對全面推進(jìn)與健全醫(yī)保體系具有重要意義。

醫(yī)改；醫(yī)保管理；對策

2009年3 月，中共中央、國務(wù)院正式向社會公布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，意見指出醫(yī)改的近期目標(biāo)是有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解老百姓看病難與看病貴的問題，醫(yī)改的長期目標(biāo)為建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。新醫(yī)改政策執(zhí)行以來，政府為解決群眾看病難、看病貴問題采取了加強(qiáng)基層服務(wù)能力、提高醫(yī)保籌資水平和報銷比例、合理分流患者、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管等一系列的具體舉措，這些重要的醫(yī)改舉措幾乎都和醫(yī)保緊密相關(guān)聯(lián)，醫(yī)保已經(jīng)成為醫(yī)改的核心內(nèi)容。醫(yī)保是為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度，是我國重要的民生實事工程，更是完善社會保障體系的重要內(nèi)容[2]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)保管理工作的難度不斷加大，面臨諸多挑戰(zhàn)，對醫(yī)改新形勢下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作進(jìn)行探究，對全面推進(jìn)與健全醫(yī)保體系，提高醫(yī)保管理的工作效率具有重要意義。

1 新醫(yī)改對醫(yī)保管理工作的影響

隨著新醫(yī)改的提出及改革的不斷深入與發(fā)展，全民醫(yī)保制度正在快速推廣與實施，我國參與醫(yī)療保險的居民人數(shù)正在逐年遞增。據(jù)統(tǒng)計，2014年底，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的覆蓋率已經(jīng)超過了95%，近乎實現(xiàn)了“全民參?！?，如何優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，充分保障參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，是全民醫(yī)保制度的下一步重點工作。對于醫(yī)院來講，醫(yī)保資金已經(jīng)占其收入的60%～70%，患者個人自付部分也完全受醫(yī)保支配，可以說醫(yī)保不僅調(diào)控著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，也調(diào)控著患者的就醫(yī)行為[3]。醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)杠桿作用已遠(yuǎn)大于各種行政措施的作用。

醫(yī)改的深入推進(jìn)在促進(jìn)醫(yī)保管理模式轉(zhuǎn)型，以提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量與工作效率的同時，也對現(xiàn)有的醫(yī)保管理工作帶來了深遠(yuǎn)的影響，例如全民醫(yī)保制度使得我國居民參?；鶖?shù)龐大，給醫(yī)保管理帶來更為龐大且繁雜的工作量。此外，參保人員的綜合素質(zhì)參差不齊，不少參保人員不熟悉醫(yī)保就醫(yī)、醫(yī)保報銷等工作流程，導(dǎo)致其無法充分受益于新醫(yī)改下的醫(yī)療服務(wù)，不僅影響了參保人員的切身利益，也對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來一定的干擾[4]。因此，新醫(yī)改對醫(yī)保管理工作提出了一系列新的要求與挑戰(zhàn)。

2 現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在問題

醫(yī)院的醫(yī)保部門承擔(dān)著醫(yī)院醫(yī)保管理工作，醫(yī)保部門通過對醫(yī)療保險活動進(jìn)行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制及監(jiān)督，保證參保人能得到合理、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保管理工作包括醫(yī)保政策的宣傳、醫(yī)院醫(yī)保基金的使用管理、醫(yī)院醫(yī)保費用的統(tǒng)計上報、醫(yī)保質(zhì)量的管理、協(xié)助醫(yī)保局處理醫(yī)保問題、醫(yī)院醫(yī)保工作檢查等等，目前醫(yī)保管理部門在醫(yī)保管理方面已經(jīng)做了大量的工作，取得了一定的效果，但是現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作仍然存在一些問題。

2.1 醫(yī)保管理人員專業(yè)性不夠

目前由于醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)繁重而人員數(shù)量有限，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員大多是從醫(yī)院各科室抽調(diào)出來臨時組建的，這些科室的醫(yī)務(wù)人員本身有著繁重的醫(yī)務(wù)工作，無法全面掌握不斷更新變化的醫(yī)保政策，且由于術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保項目審核等方面缺乏相應(yīng)的專業(yè)技能與處理經(jīng)驗，難以滿足不斷更新的新醫(yī)改政策以及不斷擴(kuò)大的參?；鶖?shù)對醫(yī)保管理精細(xì)化、高質(zhì)量的要求。

2.2 醫(yī)保政策宣傳力度不夠

部分醫(yī)保定點醫(yī)院在醫(yī)保政策的宣傳方面做得不夠全面細(xì)致，其宣傳的醫(yī)保政策無法有效指導(dǎo)參保人員進(jìn)行醫(yī)保就醫(yī)、醫(yī)保報銷等流程的實施，不利于參保人員享受高效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，醫(yī)保管理人員自身對醫(yī)保政策的理解不夠深入，或無法及時更新自身的新醫(yī)改政策知識庫，導(dǎo)致其宣傳的醫(yī)保政策存在一定的滯后性，參保人員無法及時了解醫(yī)保最新政策動態(tài)，在一定程度上阻礙了醫(yī)保工作的順利開展。

2.3 醫(yī)保工作監(jiān)督力度不夠

現(xiàn)階段，部分醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，常常將醫(yī)務(wù)人員的收入與其醫(yī)療收費相關(guān)聯(lián)，某些醫(yī)德較差的醫(yī)務(wù)人員出于對自身利益的考慮，往往舍棄便宜而有效的藥物，向病患推薦昂貴的藥物，以此提高自身的醫(yī)療收費。更有甚者，部分定點醫(yī)院私自設(shè)置醫(yī)療消費標(biāo)準(zhǔn)，若是病患的住院費用尚未達(dá)到其私自設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)，則不允許病患出院，此舉不僅是對醫(yī)療資源的浪費，也增加了病患的醫(yī)療費用支出，給病患的經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[5]。個別地區(qū)醫(yī)保部門對醫(yī)院實行醫(yī)保基金定額管理，醫(yī)院也將定額分配到臨床科室，實行超支處罰、結(jié)余獎勵，造成個別臨床科室為控制費用低標(biāo)準(zhǔn)入院或未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)讓患者出院違規(guī)行為；這些不良的醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生都是由于醫(yī)保工作的監(jiān)督管理工作不到位，導(dǎo)致定點醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面的占據(jù)絕對的主觀優(yōu)勢，不利于參?；颊呦硎芎侠?、廉價的醫(yī)療服務(wù)。

2.4 醫(yī)院信息化建設(shè)力度不夠

醫(yī)療行業(yè)是一個信息高度密集的行業(yè)，也是一個高度依賴信息處理的行業(yè)，信息化建設(shè)可以很大程度上提高醫(yī)院的醫(yī)療水平與醫(yī)務(wù)工作效率。但是現(xiàn)階段部分醫(yī)院的日常工作管理模式仍舊沿用功能相對單一的收費管理系統(tǒng)，隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大與患者信息的增多，醫(yī)院現(xiàn)有的信息化程度無法滿足醫(yī)院管理流程的自動化與管理工作的高效率，在一定程度上阻礙了醫(yī)院服務(wù)能力與水平的提高。

3 醫(yī)改新形勢下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的措施

針對醫(yī)改新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的挑戰(zhàn)與問題，該文提出一系列加強(qiáng)醫(yī)保管理的措施，以提高醫(yī)保管理的工作質(zhì)量與工作效率。

3.1 提高醫(yī)保管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，也是醫(yī)保政策的宣傳者，因此醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保管理工作者的專業(yè)素質(zhì)，及時向工作人員講解傳授現(xiàn)行的醫(yī)保制度與政策，深入落實醫(yī)保政策的細(xì)節(jié)管理工作，使醫(yī)保管理工作者能夠全面掌握醫(yī)保新政及其執(zhí)行流程，同時醫(yī)院需加大醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保費用結(jié)算、醫(yī)保項目審核等專業(yè)技能方面的培訓(xùn)與鍛煉，使醫(yī)保管理工作者能夠高效準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)保政策，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)保新政的宣傳力度

在醫(yī)改的深入推進(jìn)過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時關(guān)注最新醫(yī)保政策動態(tài)，并將新政策及時向參保人員進(jìn)行宣傳反饋，幫助參保人員及時了解醫(yī)保制度的變化，此外，醫(yī)保管理工作者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地向有需求的參保人員講解醫(yī)保政策的實施細(xì)則，讓參保人員掌握醫(yī)保，享受醫(yī)保帶來的優(yōu)越政策。

3.3 加大醫(yī)保工作的監(jiān)督力度

為了保證醫(yī)保工作的高效高質(zhì)，應(yīng)當(dāng)定期對各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，作為醫(yī)務(wù)工作者的日?？疾祉椖恐唬坏┌l(fā)現(xiàn)存在“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象，應(yīng)追究醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任，以此約束醫(yī)務(wù)人員的行為，促使其嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

3.4 強(qiáng)化醫(yī)保信息化建設(shè)工作

信息技術(shù)是提高醫(yī)院科學(xué)管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療工作效率的有力手段，醫(yī)保管理工作的信息化應(yīng)以“病患”為中心，實現(xiàn)醫(yī)院信息化管理，無紙化辦公的現(xiàn)代化管理剛需，同時結(jié)合國家政策，接入企業(yè)資源管理理念，增加全面預(yù)算以及數(shù)據(jù)決策，為醫(yī)保管理工作的高質(zhì)、高效保駕護(hù)航。

4 結(jié)論

隨著新醫(yī)改的提出及改革的不斷深入與發(fā)展，全民醫(yī)保制度正在快速推廣與實施，作為一項政策性較強(qiáng)且與參保人員切身利益相關(guān)的民生工程，醫(yī)保管理工作的重要性日益凸顯，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有效地推動了醫(yī)院的醫(yī)保管理模式由最初的粗放擴(kuò)張型向精細(xì)化、高質(zhì)量方向轉(zhuǎn)型。目前醫(yī)保管理部門在醫(yī)保管理方面已經(jīng)做了大量的工作，取得了一定的效果，但是現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作仍然存在一些問題。該文對醫(yī)改新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問題進(jìn)行分析闡述，并提出相應(yīng)的解決措施，以提高醫(yī)院醫(yī)保工作的質(zhì)量與效率。

[1]何媛媛,何玲玲.淺談新形勢下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與體會[J].經(jīng)營管理者,2016(33):157.

[2]劉海蓉,郝玉春,孫超偉.探索有效的醫(yī)院醫(yī)保管理模式[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(26):57-58.

[3]黎彩霞.淺議醫(yī)改新形勢下如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理[J].企業(yè)研究,2014(4):23-24.

[4]孫艷芳.新一輪醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].前沿,2012(23):139-141.

[5]洪玲.醫(yī)改背景下加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理的策略研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2015(11):73.

Influence and Countermeasures of Medical Reform on the Management of Medical Insurance in Hospital

LI Lei,TIAN Rui-xue
First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu,Anhui Province,233004 China

Health insurance is a social insurance system to protect the scope of workers within the scope of the basic medical needs,is an important livelihood projects in China,and an important part of health care reform.This paper analyzes the opportunities and a challenge faced by the medical insurance management in the medical reform,and discusses the strategy of strengthening the management of medical insurance under the background of medical reform,which is of great significance to comprehensively promote and perfect the medical insurance system.

Medical reform;Medical insurance management;Countermeasures

R19

A

1672-5654（2017）08（b）-0103-02

2017-05-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.23.103

李磊（1982-），男，安徽亳州人，本科，經(jīng)濟(jì)師，主要從事醫(yī)療保險政策的研究等管理與服務(wù)等工作。