我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實效與經(jīng)驗

趙伯誠,周 斌,呂耀欣,龔 林,潘雪飛

我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實效與經(jīng)驗

趙伯誠,周 斌,呂耀欣,龔 林,潘雪飛

目的 分析我院監(jiān)控電子病歷質(zhì)量的實效并總結(jié)經(jīng)驗。方法 使用 SPSS軟件包對我院 2008年至 2009年電子病歷檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 2009年問題病歷發(fā)生率較 2008年顯著下降;2009年電子病歷問題平均計分值比 2008年顯著下降;我院的電子病歷的文本質(zhì)量顯著改善,內(nèi)涵質(zhì)量穩(wěn)步提高。結(jié)論 領(lǐng)導(dǎo)重視,嚴(yán)格監(jiān)控,常抓不懈,績效掛鉤,電子病歷的質(zhì)量是能夠不斷提高的。

病案;電子病歷;醫(yī)院管理;監(jiān)控;經(jīng)驗

我院為了全面貫徹“以病人為中心、以質(zhì)量為原則、以滿意為標(biāo)準(zhǔn)”之質(zhì)量方針,強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與安全,嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)。近年來,在“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)基礎(chǔ)上,對電子病歷進(jìn)行實時監(jiān)控,形成了一些比較實用的做法,產(chǎn)生了較好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 擷取 2008年至 2009年電子病歷的檢查數(shù)據(jù),并按年份分組。

1.2 電子病歷質(zhì)量之檢查方法 由兩位高職稱醫(yī)師組成專家組檢查實時運行的電子病歷,參照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》[1]、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及南京軍區(qū)醫(yī)院績效考評文件中的病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。要求病歷書寫符合客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整及規(guī)范的基本要求。以人審為主,輔以黑馬校對 2004版機審。每月至少檢查 2次全院的電子病歷,隨機抽查與重點檢查相結(jié)合。

1.3 電子病歷質(zhì)量之評判標(biāo)準(zhǔn) 采取單項否決與計分法進(jìn)行綜合評判。每份電子病歷若發(fā)現(xiàn) 1處被單項否決項目或問題計分超過 10分者即判為“問題病歷”。問題病歷發(fā)生率 =問題病歷數(shù)/檢查病歷總數(shù)。

1.3.1 病歷單項否決項目 首程不及時、使用不規(guī)范模版、三時不規(guī)范 (入院時間、采史時間、記錄時間未按規(guī)范填寫)、個人史或過去史矛盾 (簡稱病史矛盾)、搞錯體征 (生命體征參數(shù)不吻合、創(chuàng)傷部位錯誤或遺漏重要體征)等。

1.3.2 病歷問題計分標(biāo)準(zhǔn) 如出現(xiàn)格式問題或標(biāo)點符號、錯別字差錯者有 1處扣 0.1分;病程記錄不及時者扣 0.2分,并按每超過 7天扣 0.2分起累計扣分;危重患者記錄不及時者扣 0.5分,并按每天0.5分累計;連續(xù) 3次拷貝同樣內(nèi)容者扣 1分;診斷不明或病情發(fā)生突變未討論者扣 2分;主要參數(shù)抄錄不全或用藥少記錄每處扣 2分等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析,兩組電子病歷計數(shù)資料采用χ2檢驗,兩組電子病歷問題積分采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2008 年問題病歷發(fā)生率為 8.38%(427/5094),2009年為 6.11%(358/5860),兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=21.167,P<0.01);問題病歷發(fā)生率在 10%以上的科室,2008年有 4個,2009年下降至 2個;2008年單項問題病歷的發(fā)生率為 52.46%(224/427),2009年為 33.24%(119/358),兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=29.236,P<0.01)。2008年電子病歷問題計分值為 (16.20±3.01)分,2009年為(14.07±2.05)分,兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=2.960,P<0.01)。

3 討 論

經(jīng)過強化管理,我院 2009年電子病歷的質(zhì)量進(jìn)一步得到改善,基本上做到了規(guī)范化,格式整齊,字型統(tǒng)一,要素齊全;記錄較為完整,分析討論漸趨活躍,總體質(zhì)量明顯提高。

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視,措施得力,是病歷質(zhì)量改善的重要前提 醫(yī)院常委十分重視病歷質(zhì)量問題,結(jié)合每年的安全整頓月活動,開展形式多樣的宣傳活動。聘請醫(yī)療事故鑒定專家宣講外院或同行的經(jīng)驗教訓(xùn),警醒了廣大醫(yī)務(wù)人員;醫(yī)務(wù)處直接到科室組織參與討論糾紛病例,激發(fā)起廣大醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療安全的責(zé)任心,質(zhì)量觀念逐漸深入人心。另外,醫(yī)院常委正著手培育醫(yī)院的軟實力[2],其中包括“病歷文化”。提出了三個要求:一是要求“把寫病歷當(dāng)作論文來寫”;二是要求“把出院小結(jié)當(dāng)作廣告來對待”;三是要求收治人數(shù)偏少的科室病歷要出精品,收治多的科室要保質(zhì)保量。每周的院周會和每月的院首長查房內(nèi)容之一—均有電子病歷質(zhì)量內(nèi)容。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視,保證了質(zhì)控專家的權(quán)威性,保障了相關(guān)的規(guī)章制度不再流于形式[3],也促使醫(yī)院的“三寶”之一 病歷文化能就地生根,開花結(jié)果[4-5]。

3.2 逐步施壓,常抓不懈,是改善病歷質(zhì)量的重要途徑 醫(yī)院先從培訓(xùn)做起,舉辦多期專題學(xué)習(xí)班,溫習(xí)病歷書寫規(guī)范,講解病歷中常見的問題及解決辦法,大大減少了共性缺陷,基本解決了病歷版面的格式問題。為了盡快解決“常見問題、習(xí)慣問題”,消除積弊,接著狠抓“單項否決”,并制訂了“單項否決標(biāo)準(zhǔn)”,此“院標(biāo)”較績效考評標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。重點檢查易錯問題,采取了抽查與復(fù)查相結(jié)合、隨機抽查與重點檢查相結(jié)合的辦法;盯住低年資醫(yī)師、盯住屢犯不改的醫(yī)師;盯住節(jié)前節(jié)后;盯住危重患者、盯住大手術(shù)患者;盯住長程病歷;采取了查幫結(jié)合、查診結(jié)合、隨機帶教之辦法,由“錯”及人,由人及組,由組及科,直到糾正缺陷、完善病案為止,使得病歷文本質(zhì)量得到了顯著改善,內(nèi)涵質(zhì)量也穩(wěn)步提高。

3.3 從嚴(yán)檢查,績效掛鉤,是病歷質(zhì)量改善的重要措施 為了糾正電子病歷存在的“常見的質(zhì)量缺陷”[6],質(zhì)控部門從嚴(yán)檢查,從嚴(yán)評判,檢查結(jié)果與考評績效掛鉤,除了經(jīng)濟處罰外,還要在院周會通報檢查結(jié)果,在每年舉辦的病歷質(zhì)量展覽會上進(jìn)行展示。醫(yī)院規(guī)定:凡是年終電子病歷質(zhì)量排名前列者能得到單項獎,反之則不得參與評選優(yōu)秀個人與科室。在全院醫(yī)務(wù)人員的積極參與下,在質(zhì)控部門的嚴(yán)格監(jiān)控之下,電子病歷質(zhì)量得到了顯著提高,逐漸引上了格式化、規(guī)范化之良性軌道,成效頗為顯著。病歷質(zhì)量僅僅是醫(yī)療質(zhì)量的一個組成部分,涉及到醫(yī)學(xué)人才及管理等方面的問題[7-9],即便反復(fù)修改提示,有些病歷仍然存在若干細(xì)節(jié)問題,從而影響了病歷的整體質(zhì)量。今后要以 2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格監(jiān)控,常抓不懈,不斷探索,不斷努力,爭取在環(huán)節(jié)質(zhì)量方面更上一個臺階。

[1]中國人民解放軍總后勤部.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:41-50.

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[3]孫 佩,石海明,趙伯誠,等.ISO9001質(zhì)量管理體系在我院的實踐與探討[J].東南國防醫(yī)藥,2008,10(5):382-383.

[4]謳 歌.協(xié)和醫(yī)事[M].北京:生活·讀書·新知三聯(lián)書店,2007:346.

[5]馬家潤.病案顯示的協(xié)和精神[J].中國病案,2006,7(10):25.

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[8]趙伯誠,劉蘊泉,唐星明.創(chuàng)新型醫(yī)院管理人才的評估與選拔[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2006,13(4):344-346.

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R197.323;R44

A

1672-271X(2010)03-0276-02

2010-02-01)

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資助項目(08MA058)

趙伯誠 (1964-),男,江蘇海安人,碩士,主任醫(yī)師,從事醫(yī)院管理工作

210002江蘇南京,解放軍 454醫(yī)院

(本文編輯:孫軍紅)