住院預交金預警管理系統設計與應用

陸婷娟,王立峰

雖然社會經濟發展水平不斷提高,基本醫療保險的覆蓋面越來越廣,但仍有部份患者由于經濟承受能力、個人信用度、醫保待遇水平和醫療缺陷等原因拖欠醫療費用[1-2],給醫院的正常診療活動帶來了一定的負面影響。針對這一現象,在完善住院預交金管理制度的基礎上,我院開發了預交金預警管理系統。通過全方位的、信息化的管理,及時了解拖欠費病人的情況,并采取有效措施,減少甚至避免醫療欠費的發生,同時也保證病人能夠得到合理有效的治療。

1 住院預交金預警方案設計

1.1 設計原則 預交金預警就是要在住院病人醫療費用即將超過其預交金時產生預警信號;在超過其預交金時打印催款通知,避免發生醫療欠費;在欠費額達到一定程度時,采取相應措施,避免欠費進一步擴大。

1.2 預交金基數 住院預交金是住院患者診斷與治療的保證金,它貫穿于病人從入院到出院的整個診療過程。從醫院財務管理的安全性角度看,最理想的情況是病人在住院治療前,按單病種診療費用交足預交金,但由于個體和病情差異,單病種費用的測算值與實際情況有所差異,并且病人自身對交足預交金也存在種種顧慮,所以較難實現。綜合考慮病人心理感受和正常診療需要,預交金基數應控制在單病種費用的 70%以上。醫療費用受價格等多種因素影響,是動態變化的,應定期對單病種費用作統計分析和調整。

1.3 預交金余額預警 隨著診療工作的開展,住院發生的費用逐漸接近預交金金額,當預交金余額不足以支付 D天的診療費用時,產生預警信號。對于支付能力強的病人,這個 D可能只需 1天;而對個別經濟困難的患者來說,可能 5天甚至 10天都很難籌集后續的治療費用。這種支付能力的大小很難也不允許量化在每個病人身上。根據我院實際情況,這個 D值確定在 3～5天,可在系統中作動態調整。觸發預警信號的預交金余額的計算公式：余額下限值 =該病人近 5天的日均醫療費用 ×D。

1.4 醫保病人預交金管理 醫保病人的醫療費用因有第三方(醫保中心)支付,其預交金應與發生醫療費用中個人現金支付部分對應。個人現金支付金額可通過醫保中心提供的預結算功能來得到一個精確值;還可以根據費用明細,結合醫保病人待遇類別、賬戶余額和費用分割比例計算得到一個測算值;也可以通過足夠大樣本數據統計形成的數學模型來得到一個估算值 X=f(C,I,J),其中 C為醫療費用總額,I為醫保類別,J為人員類別。采用前面兩種方法將占用較多的網絡資源和工作量,采用后者可獲得更快的響應速度。對于預交金預警管理來說,采用后者就能滿足日常管理的精度要求。當個別患者有特殊要求時,可采用前兩種方法給出一個較準確的費用分割結果。另外,醫保病人的日均現金支付金額可由當前現金支付總金額除以當前住院天數得到;醫保病人的預交金基數仍通過上述測算模型X=f(C,I,J)計算,其中 C調整為單病種費用。

1.5 預交金不足報警 當病人住院預交金小于病人醫療費總額時,預警系統提示欠費。由欠費管理人員依具體情況作相應處理。

1.6 特殊擔保處理 住院病人中常有本院工作人員的親屬朋友,也會有通過“綠色通道”入住的急救病人,這類病人在獲得本院工作人員的書面擔保或特殊情況下由院領導批示后,其診療活動可不受預交金多少的影響。

1.7 開發運行環境 服務器：Windows 2000 SERVER操作系統,“軍衛一號”ORACLE 8.17數據庫管理系統和醫保前置機數據庫;客戶端：Windows 2000/XP操作系統,ORACLE 8.17客戶端和 Power-Builder 9開發工具。

2 預交金預警系統功能

2.1 在院病人費用查詢 顯示在院病人的姓名、ID號、床號、診斷、人員類別等自然屬性和未結費用總額、預交金總額、預交金余額等費用狀態信息。根據各類設定的條件,顯示預交金余額預警信息,欠費信息和病人賬戶鎖定信息。對于醫保病人,還顯示個人現金支付金額的估算值,必要時可提供費用分割的本地測算結果和準確的預結算結果。

2.2 欠費預警及賬戶狀態調整 當預交金余額不足,將對后續治療造成影響時,打印預警通知單;當預交金余額為零或略欠費時,打印欠費催款通知單;當欠費額達到一定比例時,鎖定病人賬戶。病人賬戶被鎖定后,住院藥房自動停止擺藥。病人補足預交金或遇搶救等特殊情況,經領導審批同意后清除鎖定標志,恢復正常診療活動。

2.3 參數設置 當欠費額不足以支付設定天數的治療費用時,產生預警信號;當欠費額與未結費用比例達到設定值時,將設置病人賬戶鎖定標志;根據醫院經濟管理要求和實際情況變化,調整上述的設定值和設定天數。

3 預交金預警系統的應用和討論

預交金預警系統的應用,能實時動態了解住院患者的醫療費用總額、預交金余額等信息,特別是能根據病人日均費用提前得到預交金預警信息,及時向病人發出告知說明,讓病人或家屬有足夠的時間和思想準備,籌集醫療經費作進一步治療,盡量保證預交金金額始終大于醫療費總額或個人自付金額,避免欠費[3]。對于略欠費病人發放欠費催款通知,由所在科室經治醫師或相關醫務人員,根據后續治療方案,確定補交預交金數額。做好病人及家屬的溝通工作,督促其補足費用。對于欠費比例達到一定程度的病人,在合乎醫療操作規范或有關法律法規,并告知病人或家屬的情況下,鎖定病人賬戶,暫時中斷相應診療活動,防止因人情關系、醫務人員疏忽等原因導致欠費額進一步擴大,有效督促病人及時補交款項,切實保證病人不欠費,減少呆賬、壞賬現象出現的概率[4]。

預交金預警系統的應用,改變了過去住院病人欠費管理粗線條的管理模式,引入了單病種預交金基數和日均費用等概念,應用于預交金不足預警。同時,醫保病人的預交金管理也納入定量管理中。由于與我院實行聯網結算的醫保管理機構越來越多,參保人員種類也日趨復雜;各級醫保管理機構之間,各類參保人員之間的待遇相差甚遠,就診的醫保病人比例越來越高,以前那種憑經驗式的預交金收取管理模式,既缺乏科學依據,又不能進行動態跟蹤、實時監控,已不能滿足醫保住院病人預交金管理的要求。我們采取的三種醫保病人個人現金支付金額計算方法,能滿足醫院不同的管理要求和病人有關醫療費用的知情需求。有了這些動態、定量的數據,增加了醫保病人費用分割計算的科學性和嚴肅性,便于醫務人員與患者雙方同時了解有關費用分割情況,不但有利于臨床醫務人員掌握與診療措施相對應的患者自付費用情況,增加為患者著想的成本意識,更有利于醫患之間的有效溝通和充分理解[5-6],贏得患者對預交金管理工作的積極支持,減輕醫院費用管理方面的壓力,有助各項醫療活動的順利開展。

預交金預警系統的應用,在醫院醫療欠費管理工作中起到了積極作用。以病人出院 1個月內未結賬作為醫療欠費的標準,我院醫療欠費率從預警系統應用前的 3.62%下降到目前的 1.68%,降低了醫療欠費,同時也大大減少了病人出院后催交醫療欠費的工作量,在一定程度上提高了醫院經濟管理水平,取得了較好的社會效益和經濟效益。

[1]趙寧志,高 茗,陳 新,等.新形勢下醫療欠費的原因及風險規避[J].東南國防醫藥,2008,10(1)：62-63.

[2]王林娜,但秀娟,苑 萍.住院病人欠費原因及應對策略淺析[J].解放軍醫院管理雜志,2005,12(5)：481-482.

[3]石 英,王 利.細節管理在減少住院患者醫療欠費中的應用[J].中國實用護理雜志,2007,23(2)：64-65.

[4]趙 朝.加強醫院收費管理 減少醫院醫療欠費[J].中醫藥管理雜志,2008,16(10)：779-781.

[5]徐 茂,沈旭東,程 軍,等.醫療服務中醫患溝通的原則和方法[J].東南國防醫藥,2006,8(2)：141-142.

[6]龔維琴,許 恒,肖正達.住院病人費用管理的探討[J].海軍醫學雜志,2002,23(1)：91-92.