腦卒中伴吞咽障礙的康復護理研究新進展

張琰，劉文偉，周雅英，鄧玲玲

廣西壯族自治區江濱醫院神經內二科，廣西南寧 530021

腦卒中伴吞咽障礙的康復護理研究新進展

張琰，劉文偉，周雅英，鄧玲玲

廣西壯族自治區江濱醫院神經內二科，廣西南寧 530021

通過查閱大量文獻，了解腦卒中伴吞咽功能障礙的概念、發生原因及機制、相關危險因素、防治措施、康復效果，對患者的心理影響及對家庭社會的影響。如何有效預防腦卒中伴吞咽障礙、提高護理干預質量已成為護理學界關注的熱點之一，護理人員應當樹立系統性集束化的康復護理觀，探索系統性集束化護理干預措施。

集束化；康復護理；腦卒中；吞咽障礙

腦卒中俗稱中風,目前我國腦卒中的發病率出現井噴態勢，且發病年齡趨向年輕化。吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發癥之一。腦卒中患者有30%～78%發生吞咽困難，吞咽障礙發生誤吸引起嗆咳、肺部感染，甚至因窒息引起死亡，部分患者因吞咽困難導致進食困難而引起水、電解質及營養物質攝入不足，影響患者的康復進程[1]。隨著對吞咽障礙的研究逐步深入，康復護理干預方法也越來越多，這對改善其吞咽功能，預防并發癥發生、縮短住院時間、提高患者生活質量具有重要意義。

1 腦卒中后吞咽功能障礙的發生機制和相關危險因素

吞咽障礙是指吞咽任何食物（包括唾液）時出現困難。其臨床主要表現為進食困難、多次小口吞咽、進食緩慢、咽下梗阻感、飲水嗆咳，并常伴有發音費力、不清晰等特點，分口期、咽期及口咽混合期。吞咽動作的控制是由腦干的反饋以及咽食管的局部反射，通過大腦皮質吞咽中樞完成，而大腦皮質和腦干的病變易 引起不同程度的吞咽障礙[2]，吞咽功能障礙可影響攝食甚至導致食物誤吸，引起吸入性肺炎，嚴重者危及生命，影響卒中后康復,增加死亡率，對吞咽障礙患者進行康復訓練與綜合護理干預，促進患者吞咽功能恢復、預防吸入性肺炎，提高患者生存質量具有重要意義。

近幾年來研究發現，腦梗死部位與吞咽障礙的發生密不可分。①雙側大腦皮質吞咽中樞受損時，由于支配吞咽功能的腦神經對應的上運動神經元損害，不能支配吞咽動作而導致吞咽功能障礙，但也有個例報道單側大腦皮質受損亦可引起吞咽障礙[3]。②皮質核束對個體的主動吞咽起觸發作用，而皮質核束的病變是發生假性球麻痹的主要原因,假性球麻痹是腦血管疾病急性期常見并發癥之一，吞咽困難是其主要臨床表現之一，大腦白質病變導致吞咽中樞與皮質及皮質下纖維聯系中斷時，往往引起吞咽障礙。有學者[4]認為，單側大腦皮質下病變也可導致吞咽障礙，相對于右側皮質下病變而言，左側皮質下病變更易引起吞咽障礙。另外，腦干病變也是吞咽障礙的主要原因之一，延髓的吞咽中樞包括孤束核、疑核及其周圍的網狀結構，若延髓的病變同時損傷到這些結構時將導致咽反射消失，臨床表現為吞咽費力，甚至誤吸。研究發現，腦干卒中患者吞咽功能障礙的發生率高于大腦半球卒中患者。也有學者[5-6]認為，小腦和椎體外系的病變可引起肌肉肌張力改變，導致吞咽動作不靈活、不協調，易導致吞咽功能障礙。Kalf JG[7]的一項Meta分析顯示，椎體外系的病變可引起吞咽問題，其中帕金森患者中吞咽困難的發病率為35%～82%。但根據汪進丁[5]的研究顯示，小腦梗死患者未發現有吞咽問題。

腦卒中的面積也是吞咽障礙的主要影響因素，病灶大的卒中患者常合并重度吞咽障礙和并發肺部感染[8]。腦梗死面積大于3.0 cm2累及2個以上解剖部位的患者發生輕、重度吞咽功能障礙率（30.2%、11.6%）遠高于小面積（1.5～3.0 cm2）腦梗死患者（27.9%、2.3%），而只有部分腔隙性梗死患者出現輕度吞咽功能障礙（12.8%）。

腦卒中有多重危險因素，招少楓等[9]所做的腦卒中吞咽障礙所發生的相關性肺炎危險因素分析顯示，糖尿病或者房顫不是此類肺炎的獨立危險因素，但合并年齡＞75歲、男性、免疫力低下等因素后以上2個合并癥成為吞咽障礙相關性肺炎的獨立危險因素?？梢?，腦卒中合并糖尿病或房顫的老年患者，是吞咽功能障礙潛在的高危人群。

2 腦卒中后吞咽功能障礙的評估方法

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的癥狀之一，國外文獻[10]報道：51%～73%的腦卒中患者發生了不同程度的吞咽功能障礙，吞咽功能障礙是預后不良的獨立危險因素[11]，影響腦卒中患者的康復，增加病死率和致殘率。據報道，通過早期積極的康復治療護理，85%以上患者吞咽功能得到改善，如不及時，將導致終身鼻飼飲食[12]。目前臨床護理工作中尚無系統評估誤吸風險的標準工具，從而導致誤吸評估不到位、臥位不當及缺乏針對性健康宣教[13]?，F國內外常用以下幾種評估腦卒中吞咽功能障礙方法：①經典的評估方法即洼田飲水試驗[14]；②吞咽造影錄像檢查（診斷吞咽困難的金標準）；③纖維內鏡吞咽檢查。

3 腦卒中后吞咽功能障礙的防治措施和康復護理進展

腦卒中合并吞咽功能障礙患者主要運用以下幾種護理措施：(1)吞咽基礎訓練。①發音運動訓練有：先單字進行訓練，后到多音詞、句、段。②咀嚼肌、舌肌運動功能訓練：在患者吞咽反射不健全時，首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌運動，將舌盡量外伸，訓練10～15次/min，在早、中、晚飯前進行。③頰肌、咽部內收肌運動訓練：患者鼓腮，磕牙，深呼吸及咳嗽訓練，后行吸吮動作，以收縮頰部及品輪匝肌肌肉運動，4次/天，5～8分/次。④吞咽動作訓練：用冰凍的棉棒蘸少許水，刺激軟腭，舌根及咽后壁，囑患者行空咽運作，3次/d[15]。(2)體位護理：①取軀干30°仰臥位，頭部前屈，頭轉向咽部麻痹的一側。②頸部前屈也是預防誤吸的一種方法，而頸部后伸則起相反的作用。③研究表明側臥45°進食比直立體位進食引起誤吸的風險減少。從進食至結束1～2 h，給患者取半臥位，即抬高床頭30～45°，有利于食物在地心引力的作用下通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，有效減少反流和誤吸。文獻報到目測法抬高床頭的準確率僅為63.3%[16]。(3)心理護理：部分患者對突然發疾病缺乏思想準備，出現不同程度的心理障礙，護士需要進行耐心的心理護理干預，減輕患者焦慮抑郁的心理，經過心理護理干預，患者感受到護士的人性化關懷，主動配合護士進行康復訓練，護士用易理解的語言解釋腦卒中后引起吞咽障礙的原因，康復訓練的目的、作用、要求等，用誠懇、親切的態度，減少患者的心理負擔，讓患者認清疾病的性質，樹立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療[17]。(4)內服中藥、針刺治療根據：患者自身情況,以補益肝腎、化痰開竅為治療原則，選用中藥配伍。針刺以廉泉、風池、金津、翳風等穴為主,根據病情輕重虛實,行九六提插補瀉手法,1次/d，留針30 min/次。(5)將消毒棉簽蘸濕放入冰箱冷凍備用。用時取棉簽數支,刺激腭弓、軟腭、舌根和咽后壁,囑患者做吞咽動作。每次約使用5支,1次/d。反復訓練誘發吞咽功能。

大量研究表明：采用以上方法,改善了患者的吞咽功能，然而臨床上偏重于治療疾病的本身，忽略了從吞咽功能障礙并發癥進行早期預防和干預，這也是導致腦卒中后吸入性肺炎發生率較高的原因之一，腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及吸入性肺炎預防護理應向系統性集束化的康復護理觀靠攏，適應學科發展。

4 集束化護理在腦卒中后吞咽功能障礙的康復中的應用

集束化護理指一組經臨床證實能提高護理質量、共同實施比單獨實施更能提高患者的治愈率或治療目標的護理干預措施。目前廣泛運用到臨床，主要按照循證醫學證據，結合醫療機構的具體情況，將一組針對某種疾病的治療方案聯合或捆綁在一起的治療套餐，是在指南框架下逐步完善的護理措施，具有實踐性、評估性、序貫性、目標性、有效性的特點。目前國內外多項研究[18-23]無采用集束化康復護理方案（誤吸風險評估與告知+吞咽功能評估+針對性臥位護理+吞咽功能訓練+誤吸健康宣教手冊+常規護理方法）對此類患者進行康復護理的相關臨床研究效果報道。前期該科已開展“降低神經內科住院患者誤吸發生率”為主題的品管圈活動，并將針對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的集束化康復護理方案在該院腦卒中病區推廣應用，近6個月對30例腦卒中伴吞咽功能障礙患者進行效果評價，23例效果良好，4例效果一般，3例效果不理想。為此，采用集束化康復護理方案對腦卒中伴吞咽功能障礙患者進行靶向性的護理研究，探討集束化康復護理方案對腦卒中伴吞咽功能障礙患者的臨床護理效果，為腦卒中伴吞咽功能障礙患者的康復護理提供臨床護理依據。

相對以上的吞咽評估手段及護理手段而言，要推廣的集束化康復護理方案有以下優點。

（1）提供有效的誤吸風險評估與告知措施：本研究小組制定出《誤吸風險評估表》，有助于及時評估患者誤吸的潛在風險，及時采取有效的護理手段。同時，也擬定《預防誤吸/窒息告知書》，讓家屬了解誤吸/窒息的危害和預防措施，有效預防患者吸入性肺炎的發生，減少家庭經濟負擔。

（2）提供更科學的臥位判斷標準：為了提高臥位的準確性，自制了“床頭抬高角度量尺”貼于床頭板外側墻面，使其與床板延長線垂直相交點為零點，分別將床頭抬高至量尺30°、45°刻度線處，即可準確抬高床頭角度。此量尺根據正弦函數公式進行換算：①抬高30°角高度=活動床板長度Xsin30°=活動床板長度X0.5，②抬高45°角高度=活動床板長度Xsin45°=活動床板長度× 0.707。（此公式適用于各種規格醫用活動性病床。）當抬高到37 cm時表示床頭抬高30°角，抬高52.6 cm時表示床頭抬高45°角，自制的量尺直觀準確、經濟，便于臨床推廣，提高了護士抬高床頭的依從性和準確率。③采用更全面的吞咽功能訓練方法：結合臨床上常用頰肌訓練、刺激技術、發音訓練、鼓腮訓練，該研究將攝食訓練合并到以上的康復訓練中。攝食訓練方法：進食時護士位于患者健側，用長柄匙盛少量食物放在舌根部并輕壓一下。每次進食后，反復做幾次空吞咽，使食物完全咽下再進食，也可每次進食吞咽后飲1～2 mL的溫水，食物宜選不宜松散有相當粘性的食物，如果凍、蛋羹、菜泥等，一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量，一般以少量（3～4 mL）開始，然后酌情增加。④提供標準的誤吸健康宣教手冊：手冊的內容包含腦卒中吞咽功能障礙、吸入性肺炎概念發生機制、誤吸應急處理、腦卒中吞咽功能障礙功能鍛煉等相關知識，更充分與患者進行溝通。

5 展望

近年來腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及預防傳染性非典型肺炎的護理取得了一定的進展，歸納出一系列有效的護理干預措施，但目前我國腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及吸入性肺炎預防的護理研究一般只關注單一的疾病護理干預，有關集束化康復護理報道較少，故對于腦卒中伴吞咽障礙功能鍛煉及預防傳染性非典型肺炎的護理措施應向集束化康復護理靠攏，護理人員對臨床護理工作中的方法、經驗進行收集、整理和提煉，形成完整的理論，并通過前瞻性的研究形成合理的科學方法論。綜上所述，護理人員應該立足于現代護理發展觀，積極探索新型護理干預模式，重視集束化康復護理干預，完善?？谱o理體系，從而有效治療腦卒中伴吞咽障礙及傳染性非典型肺炎的發生。

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R473

A

1672-5654（2017）04（c）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.12.196

2017-01-09）

廣西壯族自治區衛生和計劃生育委員會自籌科研項目（合同號Z2015074）。

張琰(1983-)，女，廣西興安人，本科，主管護師，主要從事臨床康復護理工作。