全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用探討

陶麗霞

全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的作用探討

陶麗霞

目的 研究在住院病歷質量控制中全面病歷質量管理的作用。方法 隨機選取600例醫院病例，依據是否實施全面質量管理，將其隨機分成兩組，對比兩組住院病歷控制質量。結果 實驗組病歷評分平均值（99．64±5．64）分、病歷缺陷指數（2．23±3．25）%、病歷整改率90%均優于參照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。結論 將全面病歷質量管理應用于住院病歷質量控制中，可以顯著改善控制質量。

全面質量管理；住院病歷；質量控制；作用

病歷是全面記錄醫療工作的方式，可以對疾病診斷、治療、轉歸全過程等進行具體反映，是充分體現醫療質量的關鍵部分，同時也是保障醫療安全的重點[1]。隨著醫療技術的進步、人們法律意識的提升，以及《侵權責任法》的全面實施，越來越嚴格要求病案的真實性和規范性。所以，強化醫院住院病歷質量管理對于提升醫院病歷質量控制有著重要意義，現對我醫學院附屬和平醫院收治的600份住院病例研究結果進行以下報告[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我醫學院附屬和平醫院2015年3月- 2016年3月收治的600份病例樣本作為研究資料，我院總共包括腫瘤內科、血液病科、急診科、心血管內科、消化內科、神經外科、血液病科等20多個科室，參照組屬于未實施全面病歷質量管理的300份病例，實驗組屬于實施全面病歷質量管理的300份病例。參照組中女160例，男140例，年齡25～76歲，平均年齡（48.78±4.56）歲；實驗組中女150例，男150例，年齡23～77歲，平均年齡（49.98±4.23）歲，兩組病例數據年齡、性別等一般資料對比，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全面質量管理包括以下內容，強化質量管理教育引導工作，提升我院全體醫務人員的責任感與意識。依據在崗教育以及崗前培訓提升全體醫務人員業務技能以及職業道德，讓所有醫護人員都能夠充分感受到“患者至上，質量第一”的服務，并在實際應用中嚴格貫徹與執行[3-4]。建立質量管理組織，對醫護人員進行合理搭配，完善工作機制。建立分級質控組織，院長親自擔任院級質量管理委員的主任，醫療副院長擔任病歷管理委員的主任，科室主任擔任科室質量控制委員的主任。健全規章制度，層層把關，嚴格規范要求，獎優懲劣。緊密結合關鍵點質控與全程質控，不僅需要注重實時質控與基礎質控，也應該注重核心控制部分，如重點人群、重要病歷以及關鍵環節，建立重點突出、全面強化、全方位的質量控制機制。創新質控方法，推進電子病歷工程的應用。對電子病歷的使用進行規范，依據數字化形式來提升醫院建設的科學程度以及工作效率。定期開展“回頭看”工作，對以往經驗教訓進行總結，保證質量控制的可操作性以及科學性。

1.3 觀察指標

病歷缺陷整改率可以適當體現醫務人員以及臨床科室重視控制病歷質量的程度，是醫務人員在控制病例質量中提出的整改病歷缺陷的比例。住院病歷缺陷指數可以體現臨床科室病歷發生質量缺陷的頻率，是在抽檢病歷情況下發現的每份病歷缺陷數。病歷評分平均值是對臨床科室每月住院病例進行平均值計算，最終獲得醫院全年住院病案評分平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析處理，兩組病歷評分平均值、病歷缺陷指數等采用（均數±標準差）形式表示，采用t檢驗，兩組病歷整改率用率表示，采取χ2檢驗，當P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

實驗組病歷評分平均值為（99.64±5.64）分、病歷缺陷指數（2.23±3.25）%、病歷整改率90.00%（270/300）等方面均優于參照組病歷評分平均值（89.24±3.25）分、病歷缺陷指數（6.24±3.12）%、病歷整改率76.67%（230/300），差異具有統計學意義（t1=19.200 0、t2=15.416 6、χ2=27.672 8，P＜0.05）。

3 討論

在醫院臨床事物管理中病例管理十分重要，病例可以詳細實際記錄醫療活動，具備真實性、準確性等優勢，此外也具備一定法律效力，是醫療事件辯護以及訴訟過程中的關鍵法律依據，因此醫院管理過程中病例管理不容忽視。臨床醫院管理工作中病例質量管理始終是研究的熱點，依據病例質量管理可以顯著提升病例管理以及書寫質量[5-6]。病例質量控制的根本目的就是檢查常規操作、診療規范、醫療規章制度等執行的情況，反饋質量中存在的缺陷，保障醫療安全，提升醫療質量。病例質量控制人性化管理、評價體系、反饋體系、潛在風險等都是關鍵影響因素，怎樣建立高效、合理、科學的病例質量控制來推升醫療安全以及質量是亟待解決的問題。

全面質量管理體系是為達到質量控制目標從制度上、組織上、技術上對管理進行保證，對于實施現代管理科學體系有著重要意義。不管是企、事業單位還是政府機關項目都可以依據這種管理方式來提升服務質量，屬于最優化、非常可靠的質量保障機制。實施質量控制體系主要包括以下流程：確定目標、編制制度、實施、實時檢查以及評價結果，可以顯著提升管理項目的水平。隨著社會經濟以及醫療技術的全面發展，在醫療衛生中全面質量管理體系越來越廣泛應用，例如在地方病普查、醫療器械行業、臨床實習、醫學院教育中實行全面質量管理。現代醫療研究中病歷的作用越來越重要，已經成為醫療質量控制的基礎與重心，因此提高病例質量控制的精確化、規范化、科學化就顯得尤為重要。在病例管理中引入全面質量管理體系是一種有效提升病歷質量的方式，但是因為存在不同評價體系，促使在實際應用中缺少代表性的穩定指標[7-8]。

筆者經此次研究發現，實驗組病歷評分平均值、病歷缺陷指數、病歷整改率指標對比參照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，將全面質量管理體系應用在醫院病歷管理過程中可以有效提升病歷管理質量，減少醫護人員工作量，提升臨床工作效率，降低發生醫療事故的幾率，可以在全面質量體系管理過程中展現創新方式的作用與意義，是一種具有廣闊前景以及應用價值的改善醫院管理水平的措施。

[1] 常瑋． 全面病歷質量管理在住院病歷質量控制中的效果[J]． 中國衛生產業，2015，12（29）：178-180．

[2] 徐正雄，陳瑛，廖曉斌，等． 病歷質量管理系統設計實現[J]． 解放軍醫院管理雜志，2015，22（10）：938-940．

[3] 武芳，伍祥林，劉海霞． PDCA循環在病歷質量管理中的應用實例研究[J]． 現代預防醫學，2015，42（9）：1636-1639．

[4] 陳華娟，陸瑞光． 病歷互查質控法在產房護理病歷質量管理中的應用[J]． 解放軍護理雜志，2013，30（9）：67-68．

[5] 戴文英，於霞，莊麗萍． 四級質控法在護理病歷質量管理中的應用[J]． 中國農村衛生事業管理，2008，28（12）：916-917．

[6] 李景波，郭繼衛，姬軍生，等． 我院病歷全面質量管理的構想與實踐[J]． 中華醫院管理雜志，2008，24（4）：217-219．

[7] 任廣青，孫福鑾． 病歷質量管理中存在的問題及對策[J]． 中國病案，2006，7（11）：18-19．

[8] 賈新，陳翔． 淺談病歷質量管理中的問題及對策[J]． 新疆醫學，2009，39（11）：123-125．

The Role of Comprehensive Medical Record Quality Management in the Quality Control of Hospital Medical Records

TAO Lixia Health Information and Management Department, Changzhi Medical College, Changzhi Shanxi 046000, China

Objective To study the role of quality management in the quality control of inpatient medical records. Methods 600 cases of hospital were randomly selected.Based on the implementation of total quality management, they were randomly divided into two groups, comparison of two groups of inpatient medical records quality control. Results The average score of the experimental group (99.64±5.64), the medical record defect index (2.23±3.25)%, and the medical record rectification rate 90% were better than the reference group, the difference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). Conclusion The comprehensive quality management of medical records is applied to the quality control of inpatient medical records, which can signifcantly improve the control quality.

comprehensive quality management; hospital medical record; the control of quality; function

R197．3

A

1674-9316（2017）02-0019-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．013

長治醫學院衛生信息與管理系，山西 長治 046000