醫(yī)保總額預(yù)付下醫(yī)院精細(xì)化管理的對策與思考

李誠 文光慧 鄧志勇

醫(yī)保總額預(yù)付下醫(yī)院精細(xì)化管理的對策與思考

李誠 文光慧 鄧志勇

醫(yī)保總額預(yù)付制度是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容，自實(shí)行以來醫(yī)保控費(fèi)效果明顯，這意味著在此制度下醫(yī)院面臨著很大的指標(biāo)壓力。文章主要探討醫(yī)保總額預(yù)付制度的實(shí)施意義，從醫(yī)保管理的角度分析在總額控制的前提下如何通過精細(xì)化的管理實(shí)現(xiàn)指標(biāo)的合理使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付；精細(xì)化管理

2011年，國家人力資源和社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方的行為，控制醫(yī)保費(fèi)用的過度增長，節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用。2015年底，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》指出：加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評體系，推進(jìn)臨床路徑管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1 醫(yī)保總額預(yù)付的探討

隨著醫(yī)保的全面覆蓋，“患者看病花費(fèi)高、醫(yī)保報(bào)銷額度不斷飆升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管困難”等問題越加嚴(yán)重。同時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用超支不僅加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)壓力，更在某些程度上影響著醫(yī)療行為，凸顯了醫(yī)患矛盾[1]，在此形勢下醫(yī)保總額預(yù)付制度應(yīng)運(yùn)而生。

1.1 醫(yī)保總額預(yù)付的方式

總額預(yù)付制也稱為總額預(yù)算支付方式（Globle Budget），醫(yī)療保險(xiǎn)管理方與醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療供應(yīng)方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量的情況下，不論醫(yī)療供方實(shí)際消耗多少，醫(yī)療保險(xiǎn)方都按事先確定的預(yù)算總額支付費(fèi)用[2]。這意味著公立醫(yī)院要在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性運(yùn)行與醫(yī)保基金合理使用的目標(biāo)。

1.2 醫(yī)保總額預(yù)付制度先試先行的重要性

當(dāng)今中國，人口老齡化特別是因?yàn)楦啐g化帶來的社會(huì)問題，包括健康問題已日趨嚴(yán)重[3]。醫(yī)保基金的支出迅速增長，合理使用醫(yī)保基金成為重中之重。總額預(yù)付產(chǎn)生的背景就是醫(yī)療總費(fèi)用逐年不合理地快速增長導(dǎo)致“看病貴”成為亟待解決地社會(huì)矛盾[4]。

總額預(yù)付制度在很大程度上維持了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡和控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。在醫(yī)保總額固定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更積極的完善醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)，使其既滿足患者的治療需要，又要滿足自身合理的收入和發(fā)展需要。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)可以由一系列指標(biāo)表述，例如藥占比、床日均、人次均等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對這些指標(biāo)的控制在一定程度上達(dá)到了為患者減輕就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果。

1.3 醫(yī)保總額預(yù)付制對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

總額預(yù)付制的實(shí)施將醫(yī)保費(fèi)用壓力分擔(dān)給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)做好醫(yī)保費(fèi)用控制工作[5]。正因?yàn)榭傤~預(yù)付制對醫(yī)保基金采取“超支不補(bǔ)，結(jié)余留用”的政策，導(dǎo)致醫(yī)師在給患者治療的同時(shí)計(jì)算好平均到每個(gè)患者身上的費(fèi)用，最好不能低于指標(biāo)又不能超過太多。因此，采用總額預(yù)付制雖然能夠幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從宏觀層面控制醫(yī)療費(fèi)用總支出，避免醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支的情況，且費(fèi)用結(jié)算簡單、管理成本較低，但也容易引發(fā)醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)院為避免超出預(yù)算總額推諉患者或減少服務(wù)量等損害參保者就醫(yī)的權(quán)利[6]。特別是三甲醫(yī)院多收治危重患者，時(shí)常造成醫(yī)師要在患者和醫(yī)保指標(biāo)兩者面前選擇的境地。

在此形勢下，就需要醫(yī)院管理者充分認(rèn)識(shí)指標(biāo)管理對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要性，主動(dòng)承擔(dān)起管理職責(zé)，根據(jù)各科室發(fā)展情況靈活調(diào)整指標(biāo)分配，用精細(xì)化的管理讓醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)發(fā)展達(dá)到平衡的狀態(tài)。

2 醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理策略

2.1 分科室制定指標(biāo)

總額預(yù)付是一種計(jì)劃性相對較強(qiáng)的費(fèi)用結(jié)算方式，實(shí)行總額預(yù)付首先要找好確定總額的參數(shù)指標(biāo)和進(jìn)一步調(diào)整總額的系數(shù)指標(biāo)，在預(yù)付總額確定的同時(shí)，給予合理的調(diào)整[7]。從醫(yī)院管理角度來說，就是要根據(jù)各科的實(shí)際情況有計(jì)劃的分配指標(biāo)，例如要參考科室床位數(shù)、服務(wù)人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量等。其中要考慮到當(dāng)科室引進(jìn)了新的治療手段或檢查儀器造成的費(fèi)用格局和金額的改變，這些細(xì)節(jié)都需要管理者靈活調(diào)整各科指標(biāo)，將科室的發(fā)展控制在總額的范圍內(nèi)。靈活的調(diào)整機(jī)制既能督促科室加強(qiáng)醫(yī)保控費(fèi)，又能調(diào)動(dòng)科室提高醫(yī)療服務(wù)的積極性。

2.2 建立質(zhì)量控制和監(jiān)管機(jī)制

根據(jù)總額預(yù)付制度的規(guī)定，預(yù)付給醫(yī)院的醫(yī)保資金是分月給付的，每月月初按照月指標(biāo)的94%支付給醫(yī)院，剩余6%作為考核預(yù)留金待考核合格后予以撥付。因此建立系統(tǒng)的監(jiān)管機(jī)制并加強(qiáng)平時(shí)對醫(yī)療情況的監(jiān)控尤其重要。一是應(yīng)按月整理各科超指標(biāo)金額，通過對服務(wù)人數(shù)、藥占比、材料占比等數(shù)據(jù)的分析及時(shí)找出超標(biāo)原因，并加強(qiáng)與臨床各科室的溝通，將整理的數(shù)據(jù)信息反饋給臨床科室管理者，以便于臨床靈活調(diào)整醫(yī)保基金的使用分配。二是重視醫(yī)保反饋的拒付信息，每月對醫(yī)療項(xiàng)目拒付原因進(jìn)行分析，并通過隨時(shí)反饋和定期培訓(xùn)等方式讓臨床醫(yī)師及時(shí)掌握醫(yī)保對醫(yī)療項(xiàng)目的審核規(guī)范。同時(shí)通過對各科拒付率的統(tǒng)計(jì)也能讓各科室提高改善平日醫(yī)療行為的主動(dòng)性。三是建立績效考核制度，通過檢查、考核、評分、反饋、獎(jiǎng)懲的管理方式達(dá)到幫助科室找到日常管理中的“短板”，鼓勵(lì)科室持續(xù)性改進(jìn)自身不足，從而提升醫(yī)院綜合管理水平。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

隨著醫(yī)保管理的不斷加強(qiáng)，通過信息化系統(tǒng)來開發(fā)醫(yī)保管理程序，是醫(yī)院管理體系現(xiàn)代化發(fā)展的重要保障[8]。醫(yī)保精細(xì)化管理依托于信息化建設(shè)的水平，例如在醫(yī)生工作站建立完善的診療項(xiàng)目和藥品限定信息的提示，便于醫(yī)師隨時(shí)查詢相關(guān)信息，可以有效的規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)療行為，達(dá)到減少拒付的效果。利用信息化手段對所有門診、住院診療行為和費(fèi)用開展智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。同時(shí)在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下，對于各項(xiàng)指標(biāo)的管理也依賴網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和全面性。通過醫(yī)保信息化建設(shè)和實(shí)施，逐漸擺脫了繁重的人工勞動(dòng)，提高了工作效率，也提高了管理人員的現(xiàn)代醫(yī)院管理意識(shí)，使醫(yī)院醫(yī)保管理更科學(xué)化、系統(tǒng)化、數(shù)據(jù)化、簡單化，工作效率和工作質(zhì)量顯著提高[9]。

3 思考

精細(xì)化管理是一種管理理念和管理技術(shù)，以規(guī)范化為目的、標(biāo)準(zhǔn)化為前提、數(shù)據(jù)化作保證、信息化作手段，從而發(fā)揮效力，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果[10]。醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，整體制度的運(yùn)轉(zhuǎn)需要一個(gè)過程，總額預(yù)付制作為醫(yī)改的一個(gè)重要項(xiàng)目現(xiàn)在正處于重要的發(fā)展階段，需要有效的、精細(xì)化的管理去實(shí)施和完善。

[1] 姚瑤，余治平，楊敏敏，等. 廣東省某大型綜合醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超支影響因素分析[J]. 中國醫(yī)院管理， 2016，36（3）: 69-71.

[2] 王建國，朱妍. 醫(yī)保總額預(yù)付制下醫(yī)療費(fèi)用控制的對策與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理， 2013，11（1）: 81-82.

[3] 徐瑋，徐林山. 建設(shè)健康中國，醫(yī)保任重道遠(yuǎn)[J]. 中國衛(wèi)生資源，2016，19（5）: 361-362.

[4] 吳欣，程薇，李祺. 醫(yī)保總額預(yù)付的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析及完善策略[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（2）: 64-66.

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[8] 薛楠. 探討通過完善醫(yī)院信息化建設(shè)加強(qiáng)醫(yī)保管理的作用[J]. 中國保健營養(yǎng)，2016，26（6）: 338.

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[10] 張海燕. 新形勢下醫(yī)院醫(yī)保的精細(xì)化管理[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（15）: 16-18.

Countermeasures and Thinking of Hospital Meticulous Management Under the Global Budget of Medical Insurance

LI Cheng WEN Guanghui DENG Zhiyong Medical Insurance Office, The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

Global budget of medical insurance is an important part of national health reform. Since it began, it has effectively achieved the purposes of controlling medical insurance cost, which means more cost index pressure need to be considered after the implementation. This article mainly discusses the implementation meaning of global budget of medical insurance, which suggest how to realize the rational use of cost index through meticulous management on premise of global budget, so as to achieve the win-win situation of medical insurance, hospital and patients.

medical insurance; global budget; meticulous management

R197

A

1674-9316（2017）12-0016-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.009

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦，天津 300211

鄧志勇