終末期腎臟病患者41例自動化腹膜透析治療體會

廖云娟 何振坤 白彝華 曹穎 蔣紅櫻(通訊作者)

650101昆明醫科大學第二附屬醫院腎臟內科

終末期腎臟病患者41例自動化腹膜透析治療體會

廖云娟 何振坤 白彝華 曹穎 蔣紅櫻(通訊作者)

650101昆明醫科大學第二附屬醫院腎臟內科

目的：總結終末期腎臟病患者自動化腹膜透析治療經驗。方法：收治自動腹膜透析治療患者41例，對臨床治療情況進行深入探討。結果：自動腹膜透析療效好。結論：對容量負荷過重的心衰患者，自動腹膜透析療效好；腹膜透析置管術后開始透析的患者耐受性好，并發癥少；對于既往行CAPD治療的患者存在心理和技術問題；醫療政策及患者自身因素限制了CAPD的發展。

自動腹膜透析；治療體會；耐受性；并發癥

自動化腹膜透析(APD)其實是一個廣義的概念，它泛指所有利用腹膜透析機進行腹透液交換的各種腹膜透析形式。APD治療方案多種多樣，主要包括持續循環式腹膜透析(CCPD)、間歇性腹膜透析(IPD)、夜間間歇性腹膜透析(NIPD)和潮式腹膜透析(TPD)，臨床上還可將各種透析方案組合使用，以提高透析效果[1]。利用自動化腹膜透析機進行腹膜透析治療，可以解放護士，節省勞力，節約人力資源。此外，可以減少人工透析管的操作次數，減少外源性腹膜炎感染的可能。利用腹膜透析機精確操作，可以精確控制水分的平衡，特別是對于高平均轉運和高轉運腹膜溶質轉運狀態的患者。國外也有研究表明終末期腎臟病患者透析初期選擇APD治療，其臨床預后優于血液透析失敗后再轉為腹膜透析治療的患者[2]。但我們在實際操作中，仍發現一些問題，對此我們對在我科室進行APD治療的41例患者進行了一些總結。APD治療很多采用夜間透析模式，這區別于CAPD持續24 h緩慢透析，類似于血液透析間隙性治療，不同于正常人的腎臟功能模式，故推測以APD治療的患者，早期治療過程中殘余腎功能下降更明顯。腹膜透析的模式對殘余腎功能的影響研究一直受到關注。許多觀察性研究表明APD可使殘腎功能較快速下降。在我們的病例中有4例終末期腎臟病患者長期采用了APD治療方式，尿量減少與殘腎KT/V和CCR在透析開始的前半年并沒有明顯下降。由于病例數少，還需要未來長時間的觀察隨訪。自動腹膜透析機是通過負壓原理，經由連接患者腹膜透析管路給予腹腔一定負壓，從而引流出體內的前一周期腹膜透析液，此過程可能引起患者腹部疼痛。不過這一并發癥在APD治療中并不經常出現。在我們的觀察對象中，僅5例出現腹痛癥狀，且隨著透析的進行，患者能夠逐漸適應和耐受。絕大部分患者都能耐受。這與一些透析中行APD治療時患者極少出現的腹痛相一致[3]。

資料與方法

2015年6月-2016年12月收治APD治療患者41例，對這41例APD患者的臨床治療情況進行深入探討。

結 果

9例CAPD治療的患者因腹膜高轉運狀態，透析不充分，水分清除不足，容量負荷重，而來院體驗APD治療。其中3例由于出水不暢，體外引流不順，引流量少，腹透機報警，水分清除不理想等因素，無法執行。另外有2例雖然水分可以引流，透析機沒有報警，但是由于需要變換體位或保持相對良好的引流體位而使自身活動受限，患者不愿接受腹膜透析機治療。這幾位患者對APD治療存在不接受狀態，相對于CAPD來說，費用更高，療效與預期有距離，突然從CAPD轉化為APD治療，難以接受。另外有4例患者雖然住院期間接受了APD治療，且取得良好的臨床效果，但由于居住環境、經濟情況及醫保問題，在院外無法購買或租用APD機，腹膜透析液、透析管路購買受限，而無法在家行APD治療。

1例患者高大體型，腹腔容量大，進行APD治療2年。透析起初夜間APD治療(NAPD)，9 600 mL透析劑量，每天10 h的透析時間，白天干腹，KT/V和CCR無法達標，透析不充分。經調整透析方案，采用白天增加透析劑量，白天濕腹的治療方式，在溶質清除上有了一定的提高，但是，這增加了患者工作量，沒有達到患者的預期效果。夜間透析治療，患者為避免透析管扭曲脫落，引流不暢，心理上有一些顧忌，睡眠受到影響。行APD治療過程中，KT/V和CCR不能達標，這與以往報道類似，在水清除方面這種APD與傳統CAPD效果相當；但在小分子溶質的清除方面，APD模式僅相當于CAPD的73%～85.1%[4]，這也限制了患者APD治療。APD透析了2年，患者出現了腹股溝疝，這是APD治療的常見原因，有文獻報道9%～32%的APD治療患者會出現疝[5]。雖然仍可進行腹膜透析，但該患者選擇了腎移植。

12位患者16次因心衰、容量負荷加重行APD治療，治療耐受性好，好轉后，轉回CAPD。這部分腹膜透析患者腹膜功能尚可，短期內容量負荷增加，通過APD治療，可以短期內排出水分。一旦水分清除后，患者心功能情況及一般情況可明顯好轉，隨后恢復到CAPD治療。這部分患者短期內進行APD治療，效果好，接受度高，且住院時間短，費用相對便宜，患者滿意度較高。同時APD治療使得值班的腹膜透析護士能夠解放勞力，減少透析換液操作。水分的清除量也能夠相對準確，受到護士的認同。

16例終末期腎臟病患者進行腹膜透析置管術，開管術后以APD治療，夜間透析，白天干腹。白天活動，利于切口愈合，腹腔壓力增加小；夜間透析，日間活動影響小，技術失敗率低，耐受度好，較易被接受。這部分患者是目前我科室接受APD治療的主要人群之一。這些進行APD治療的患者術后并發癥少，腹膜炎發生率低，雖然治療時間不長，但接受度好，且滿意度高，也是愿意長期接受APD治療的人群。但由于各種原因限制，術后直接將APD治療方式作為長期治療方式的人少之又少。

討 論

云南省的條件有限，醫保報銷比例及報銷內容有限，APD治療的透析中心少，APD早期投入高，無法租用透析機，使得APD治療的發展受到限制。目前云南省自動透析機的費用無法通過醫保報銷，且尚無統一的租用管理模式，技術支持有限，腹透機專用的5 000 mL透析液雖進入醫保報銷，但一次性管路仍需要自費，這給患者增加了經濟負擔。

我們進行APD治療的過程，時間短，經驗少，還需要時間的積累。醫保政策也是影響APD發展的因素之一。此外醫療成本相對較高，限制了APD在國內的發展和普及，很多腹膜透析中心目前主要將APD技術用于圍手術期患者[6]。香港地區“腹膜透析優先”政策的實施，醫療保險的保障，讓APD發展有了較好的保障，在APD發展中起到了很大的作用[7]，由于腹膜透析的發展，特別是APD的治療使得香港成為全球腹膜透析開展較好的地區。

APD對于術后的治療有著比較好的效果和接受度，其不良反應少，可作為常規治療方式，減少技術失敗率。對于一些腹膜高轉運的患者來說，特別是腎小球率過濾不是很低，以容量負荷增加為主的患者早期采用APD治療，患者較易接受，水分清除得相對較好。由于其對設備和技術的特殊要求，也希望醫藥公司和政府機關給予適當的照顧。根據上海市的統計，2010年新增透析的終末期腎臟患者，腹膜透析占19.4%[8]；香港超過80%以上的終末期腎病患者選擇腹膜透析進行治療，其中5%的患者采取的是自動腹膜透析方式，大多數患者采用的是持續性不臥床腹膜透析[7]。這說明腹膜透析還是有很大的上升空間的。對于APD治療來說，空間更大，有不少透析中心已將APD治療推廣到急性腎損傷的患者治療中，使得APD治療不再局限于終末期腎臟疾病患者身上。總的來說，APD治療仍處于起步階段，未來APD治療還有更多的路要走，還有更多更廣的空間發展。

[1]萬建新.自動腹膜透析的優勢與亟待解決的問題[J].中國中西醫結合腎病,2016,17(5)：381-384.

[2]Karkar A,Abdelrahman M.Outcome of patients treated with automated peritonealdialysis effects of selection of patients[J].Saudi J Kidney Dis Transplant,2011,22(1)：40-48.

[3]刑程鈴.終末期腎衰竭患者運用自動化腹膜透析機治療的護理[J].當代護士,2015,(4)：102-103.

[4]武蓓,王梅,趙回萍,等.自動腹膜透析充分性研究及其影響因素分析[J].中國實用內科學,2012,(32)：201-203.

[5]Martinez-Mier G,Garcia-Almazan E,Reyes-Deveasa HE,et al.Abdominal wall hermias in end stage renal disease patients on peritoneal dialysis[J].Peritoneal dialysis international,2008,28(4)：391-403.

[6]霍平,張德偉,李杰等.自動化腹膜透析機常見報警問題及護理對策[J].中國中西醫結合腎病,2013,14(5)：451-452.

[7]蘆曉佳,趙琨,王雁菊,等.香港地區腹膜透析優先政策的成功實施及其對我們的啟示[J].中國衛生經濟,2012,(31)：93-94.

[8]張偉明,錢家麒.上海市透析登記及其結果分析[J].中國血液凈化,2012,11(5)：233-236.

Treatment experience of automated peritoneal dialysis in 41 patients with end-stage renal disease

Liao Yunjuan,He Zhenkun,Bai Yihua,Cao Ying,Jiang Hongying(Corresponding author)

Department of Nephrology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University 650101

Fund projectYunnan Provincial Department of Education General Project(2015Y159)

Objective：To summarize the treatment experience of automated peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease.Methods：41 patients with automated peritoneal dialysis treatment were selected.The clinical treatment was given investigation.Results：The curative effect of automated peritoneal dialysis treatment was good.Conclusion：For volume overload in patients with heart failure,the automatic peritoneal dialysis treatment has a good curative effect,the patients with dialysis after peritoneal dialysis catheter insertion tolerate well,the complication is fewer.For patients who have undergone CAPD treatment,there are psychological and technical problems.The medical policy and patient factors limit the development of CAPD.

Automated peritoneal dialysis;Treatment experience;Tolerance;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.14

云南省教育廳一般項目(2015Y159)