老年女性陰道穹窿脫垂的手術治療進展

張莉亞,倪觀太

(皖南醫學院第一附屬醫院婦產科，蕪湖 241001)

·綜述·

老年女性陰道穹窿脫垂的手術治療進展

張莉亞,倪觀太

(皖南醫學院第一附屬醫院婦產科，蕪湖 241001)

陰道穹窿脫垂是子宮切除術后常見的并發癥之一，因對女性泌尿系統、肛門、直腸及性功能的影響，患者的生活質量明顯下降，同時這類患者往往年齡較大，合并癥多，處理起來相對棘手。隨著近年來對盆底解剖的進一步認識及微創外科技術的發展，治療陰道穹窿脫垂的傳統術式得到了改良，一些新的術式在臨床上應用也越來越廣泛，本文就陰道穹窿脫垂的手術治療進展進行綜述。

子宮脫垂；婦科外科手術；老年人

盆腔臟器脫垂(POP)約半數發生于50歲以上的經產婦，且隨著年齡的增長發生率也越來越高[1]。隨著對盆底解剖結構的深入認識，盆底整體理論、吊床學說及女性盆底陰道支持結構3個水平理論的提出，替代材料與手術器械的不斷更新及優化，目前盆腔臟器脫垂的手術治療方式多種，治療效果也有了明顯提高。陰道穹窿脫垂是一種特殊的POP，在0.5%～1.8%非脫垂子宮切除的患者中發生，而在因POP行子宮切除的患者中，再發陰道穹窿脫垂者達到了11.6%。這類患者往往年齡較大，合并癥多，處理起來相對棘手[2]。本文將對陰道穹窿脫垂的手術治療進行綜述。

1 McCall后穹窿成形術

McCall后穹窿成形術在1957年報道作為子宮切除時加強盆底支持、預防陰道后穹窿脫垂的措施。該術式至今在適應證明確的病例中治療效果確切。McCall采用荷包縫合雙側子宮骶韌帶及其中間的腹膜，關閉道格拉斯窩，用以支持陰道穹窿，該縫合方式被證實優于簡單的陰道殘端縫合及Moschcowitz型縫合，能夠很好的維持陰道穹窿的解剖結構。經過改良后應用較多的有Mayo-McCall后穹窿成形、骶韌帶懸吊及高位骶韌帶懸吊等。

Mayo-McCall后穹窿成形術又稱為陰道骶韌帶懸吊術，即將陰道穹窿懸吊在縫合過的骶韌帶上。這樣做的優點是能較好懸吊陰道，維持陰道正常軸向及長度。一項采用不同術式治療陰道穹窿脫垂的研究中，174例Mayo-McCall后穹窿成形術的患者平均年齡達到68.9歲，一般條件不佳率(ASA 3級及以上)均明顯高于其他組。研究結果表明Mayo-McCall后穹窿成形術適合用于年齡大、合并癥多不易耐受手術及對性生活要求不高的患者，對于陰道前壁膨出明顯的患者治療效果明顯，對于復發性脫垂的患者治療效果低于其他治療組，Mayo-McCall后穹窿成形術術后疼痛情況也較輕[3]。該術式主要風險是導致輸尿管梗阻或損傷，發生率可達11%[4]。故要求術者對輸尿管與宮骶韌帶的解剖關系及膀胱截石位時輸尿管走形變異等需熟練掌握，避免或減少輸尿管損傷的發生。

骶韌帶懸吊是不關閉道格拉斯窩，不折疊縫合雙側骶韌帶，而是將陰道殘端與同側骶韌帶縫合，這樣可以避免影響直腸功能；高位骶韌帶懸吊是指在平坐骨棘水平高度縫合骶韌帶，因此可更高地懸吊穹窿及保持較深的陰道。一般對于后穹窿沒有嚴重膨出的患者采用骶韌帶懸吊，高位骶韌帶懸吊術使用更為普遍。

Silva等[5]對110例重度有癥狀的子宮或穹隆脫垂患者實施陰式或腹腔鏡高位宮骶韌帶懸吊術，并進行長達5年的隨訪，結果表明這是一種治療陰道穹窿脫垂持久有效的術式。該術式是年輕患者保留子宮、保護性功能的理想術式，適合于子宮或陰道穹隆脫垂或子宮直腸窩疝者。但高位骶韌帶懸吊術僅將薄弱缺陷的宮骶韌帶作為加強的支持組織，隨時間延長,復發率也相應增加。

2 骶棘韌帶固定術

骶棘韌帶固定術(SSLF)興起于上世紀70年代的歐美國家，近年國內采用骶棘韌帶固定術治療POP也越來越廣泛。手術的主要方式有經陰道、開腹及腹腔鏡行骶棘韌帶固定。

經陰道骶棘韌帶固定術運用最為廣泛，張順倉等[6]對15例子宮切除術后陰道穹窿脫垂的患者實施經陰道骶棘韌帶固定術，并進行了平均10個月的隨訪，所有患者均取得了主觀及客觀治愈；Juliato等[7]認為開腹陰道骶骨固定術為治療陰道穹窿脫垂的效果最為確切，但進行陰道骶棘韌帶固定術的41例陰道穹窿脫垂患者與49例開腹陰道骶骨固定的患者間治愈率差異無統計學意義。

傳統的經陰道骶棘韌帶懸吊術多是后入路徑懸吊，術后陰道前壁膨出的發生率達20%，我科室創新地經陰道前壁切口通過陰道旁間隙到達骶棘韌帶，使用“U”或“X”字型聚丙烯網片，將雙側主骶韌帶懸吊“束帶狀”固定于雙側骶棘韌帶，擴大了陰道頂端與骶棘韌帶的接觸面積，增加了懸吊的力度，能較好地保留陰道功能及保持陰道軸向，對前盆腔缺陷的治療及預防效果顯著，短時間的隨訪治療效果理想，長期隨訪將會獲得更多的臨床資料并進一步報道[8]。

徐惠成等[9]報道了29例腹腔鏡骶棘韌帶固定的病例，其中8例為陰道穹窿脫垂。報道認為經陰道骶棘韌帶固定術存在暴露困難，需要特殊器械(如韌帶縫合器等)及縫合易導致坐骨神經及血管的損傷等。認為在腹腔鏡下直視操作可以減少并發癥的發生，同時指出腹腔鏡下熟練的縫合技術是必要的前提條件。29例患者短期隨訪中主觀治愈率為100%，最長者隨訪時間為22個月，未發現復發患者，但該報道中未對陰道穹窿脫垂的患者進行單獨描述。

3 經陰道后路懸吊術

經陰道后路懸吊術(PIVS)最早在1997年由Petros報道，PIVS通過特殊導針將Ⅲ型多纖維聚丙烯吊帶經坐骨直腸窩以呈倒U字型包繞直腸及陰道后壁頂端，起類似子宮骶韌帶作用，將陰道頂端固定在正常解剖位置。該術式的優勢是手術操作簡單，用時短，治療的成功率在75%～98%之間[10]。

史宏暉等[11]對76例行PIVS手術及39例隨訪時間超過一年的患者資料進行回顧性分析，單純PIVS平均手術時間49 min，出血量51.4 mL，并分析PIVS在1水平修復韌帶，2、3水平修復肌肉及筋膜，認為治療效果肯定。隨訪超過1年的39例患者治療的有效率達92.3%。Lee等[12]報道32例PIVS治療成功率為100%,隨訪1年解剖治愈率達65.6%。Tuyan等[13]將40例陰道穹窿脫垂的患者分中年及老年組，分別行PIVS并隨訪，隨訪發現兩組的解剖治愈率均為90%，但中年組POP-Q評分明顯優于老年組，同時認為年齡不是PIVS預后不良的危險因素。

但有研究[14]對16例PIVS進行平均16個月的隨訪，隨訪客觀指標為POP-Q評分量表，其中5例(31%)患者C點≥-1，6例患者發生陰道前壁膨出，5例伴陰道穹窿脫垂；8例發生陰道后壁膨出，6例伴陰道穹窿脫垂；術后Ⅱ期以上的脫垂達到了50%。更為嚴重的是4例患者出現了陰道網片的暴露需手術取出網片。因而認為PIVS治療效果并不理想。

4 骶骨陰道固定術

1962年，Lane首先報道了經腹骶骨陰道固定術治療陰道穹窿脫垂，此后很長一段時間內經腹骶骨陰道固定術被認為是陰道穹窿脫垂最有效的手術方式，其治愈率為78%～100%。骶骨固定術主要原理就是將陰道高位通過吊帶固定于骶骨前的前縱韌帶。因此在恢復陰道軸向及保持陰道長度方面具有優勢，對術后性生活的影響較小。手術方式有經腹、經陰道及腹腔鏡手術。Freeman等[15]對比了26例經腹與27例腹腔鏡骶骨陰道固定術治療陰道穹窿脫垂的療效，術后1年隨訪C點分別為-6.63及-6.67，兩組差異無統計學意義。認為經腹腔鏡手術治療效果與經腹相同，但手術時間、出血量、術后住院時間等相關參數較經腹均有明顯改善。經腹手術創傷大、經陰道手術解剖視野暴露困難現以逐漸少用，腹腔鏡手術雖然對手術技巧要求更高，但因其微創性及良好的視野暴露使用越來越廣泛。

朱蘭等[16]國內專家在2014年出版了腹腔鏡陰道骶骨固定術的專家共識，該共識中規范了腹腔鏡陰道骶骨固定術的操作。趙洪偉等[17]包括12例陰道穹窿脫垂在內的72例盆腔臟器脫垂患者實施了腹腔鏡下骶骨陰道固定術，平均手術時間為10 5min，出血量為75 mL，平均隨訪32個月，主、客觀治愈率均達到了100%。

文獻報道中腹腔鏡骶骨陰道固定術雖然治療效果明確，但需要指出的是該手術對術者的手術技巧要求較高，特別是盆底及骶前解剖的理解以及腹腔鏡下縫合的技巧。

5 髂尾肌筋膜陰道懸吊術

髂尾肌筋膜陰道懸吊術最早于1963年Inmon用于子宮骶韌帶難以辨認或不足以懸吊陰道穹窿的患者，Shull等在1993年對該術式進行改進。相較與骶棘韌帶固定術，髂尾肌筋膜陰道懸吊術能夠減少血管及神經的損傷。髂尾肌筋膜坐骨棘前、直腸側方，經腹膜外朝向坐骨棘方向分離可及，周圍無重要組織，且無論患者年齡多大，該解剖結構均存在。

髂尾肌筋膜陰道懸吊術后平均陰道長度無明顯縮短，陰道軸向改變不明顯[18]，一項包含44例陰道穹窿脫垂的患者行髂尾肌筋膜陰道懸吊術的客觀治愈率為84.1%(37/44)，平均68個月的隨訪后主觀治愈率高達88.63%(39/44)，因此髂尾肌筋膜陰道固定術具有長效的主、客觀治愈陰道穹窿脫垂的術式[19]。

6 髂恥韌帶固定術

2011年，Banerjee等[20]首次報道腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術治療子宮脫垂，髂恥韌帶懸吊最早應用于壓力性尿失禁的治療，隨著對髂恥韌帶的深入認識，解剖學表明髂恥韌帶承受拉力遠大于骶棘韌帶及盆腔筋膜腱弓，在髂恥韌帶的外側部分，有足夠的組織提供網片及縫線進行固定。具體手術操作一般是腹腔鏡或陰式分離陰道前后壁3 cm左右,采用巴德Y型網片或采用聚丙烯材料自制Y型網片將底端予2-0PDS線平鋪縫合固定于游離的陰道前后壁肌層處。在圓韌帶和臍外側韌帶之間，靠近圓韌帶打開側腹膜，分離疏松結締組織，暴露底層的髂恥韌帶。在相當于S2水平將網片兩端無張力分別固定于髂恥韌帶上(兩側分別予7號絲線間斷縫合2針)，3-0可吸收線連續縫合關閉盆底及側壁腹膜，注意不要裸露網片。髂恥韌帶懸吊與骶骨陰道固定術原理相似，但固定的位置不同。

Noé等[21]報道81例子宮脫垂患者行手術治療，44例行腹腔鏡下髂恥韌帶固定術(pectopexy組)和41例行腹腔鏡陰道骶骨固定術(sacropexy組)。術后平均隨訪20.67個月。結果顯示兩種手術方式在療效上差異無統計學意義，但sacropexy組排便障礙明顯高于pectopexy組(19.5%vs 0%)，認為腹腔鏡髂恥韌帶固定術在并發癥上優于腹腔鏡陰道骶骨固定術。

髂恥韌帶固定術同樣有包括出血、感染、神經損傷等常見并發癥，值得指出的是網片的暴露與侵蝕需要引起足夠的重視。

7 全盆底重建及陰道封閉術

全盆底重建術又稱Prolift術，全盆底重建是采用聚丙烯網帶通過前盆腔雙側閉孔及后盆腔雙側坐骨棘內側經骶棘韌帶于陰道后壁頂端穿出，固定于皮膚、皮下。強生公司生產的Prolift套盒系統，因其包含的穿刺工具，使盆底重建手術更為標準化及規范化，該系統得到了廣泛應用。但受到網片并發癥的影響，加上FDA兩次對經陰道使用網片提出警告，2012年8月，強生公司宣布Prolift系統退市。

需要指出的是Prolift系統治療包括陰道穹窿脫垂在內的盆腔臟器脫垂手術客觀治愈率為91.9%，主觀滿意度86.3%。且能夠改善性生活質量[22]。FDA器械不良反應注冊數據庫分析指出經陰道使用網片的嚴重并發癥并不罕見；且與傳統的非經陰道手術相比未增加臨床療效的益處，反而使患者處于更大的風險中[23]。

陰道封閉術包括部分或全陰道封閉術、部分或全陰道切除等術式。陰道封閉術適于子宮托等保守治療效果不佳的年老體弱、性生活不活躍、難以耐受長時間麻醉手術的患者。文獻報道41例行陰道封閉治療穹窿脫垂的患者中，1例出現了膀胱損傷，2次出現可自限性直腸出血，治療的有效率高達97%，但值得注意的是術后新發尿失禁率1%～9%，但是否術中預處理預防尿失禁仍有爭議[24]。

利用自身組織或合成材料是盆腔臟器脫垂手術治療的基礎，陰道穹窿脫垂屬于盆腔臟器脫垂中特殊的一種類型，而這類患者往往年齡相對較大，合并癥多，根據患者的特殊情況選擇合適的手術方式，權衡植入材料使用的利弊，個體化治療陰道穹窿脫垂可能給患者帶來更多益處。

[1] MACHIN SE,MUKHOPADHYAY S.Pelvic organ prolapse:review of the aetiology,presentation,diagnosis and management[J].Menopause Int 2011,17(4):132-136.

[2] RORTVEIT G,BROWN JS,THOM DH,et al.Symptomaticpelvic organ prolapse:prevalence and risk factors in a population-based,racially diverse cohort[J].Obstet Gynecol,2007,109(6):1396-1403.

[3] ANAND M,WEAVER A,KRISTIN M,et al.Factors influencing selection of vaginal,open abdominal,or robotic surgery to treat apical vaginal vault prolapse[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg,2016,22(4):236-242.

[4] AMUNDSEN CL,FLYNN BJ,WEBSTER GD.Anatomical correction of vaginal vault prolapse by uterosacral ligament fixation in women who also require a pubovaginal sling[J].J Urol,2003,169(5):1770-1774.

[5] SILVA WA,PAULS RN,SEGAL JL,et al.Uterosacral ligament vault suspension five-year outcomes[J].Obstet Gynecol,2006,108(2):255-263.

[6] 張順倉,李歡,蔡穎,等.經陰道骶棘韌帶懸吊固定術治療全子宮切除術后陰道穹窿脫垂15例臨床分析[J].中國計劃生育和婦產科,2013,5(4):74-75.

[7] JULIATO CRT,MAZZER MFG,DINIZ JM,et al.Sacrospinous ligament suspension with transobturator mesh versus sacral colpopexy for genital prolapse[J].Clinics,2016,71(9):487-493.

[8] 丁錦,倪觀太.經陰道前壁路徑骶棘韌帶懸吊術治療盆腔器官脫垂的短期療效分析[D].蕪湖：皖南醫學院，2016.

[9] 徐惠成,王丹,王延洲,等.腹腔鏡下骶棘韌帶固定術治療子宮陰道殘斷脫垂療效分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(4):278-280.

[10] SIVASLIOGLU AA,GELISEN O,DOLEN I,et al.Posterior sling (infracoccygeal sacropexy):an alternative procedure for vaginal vault prolapse[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2005,45(2):159-160.

[11] 史宏暉,朱蘭,朗景和,等.陰道后路懸吊帶術的安全性及療效評價[J].實用婦產科雜志,2008,24(5):287-289.

[12] LEE YS,HAN DH,LEE JY,et al.Anatomical and functional outcomes of posterior intravaginal slingplasty for the treatment of vaginal vault or uterine prolapse:a prospective,multicenter study[J].Korean J Urol,2010,51(3):187-192.

[13] TUYAN T,SIVASLIOGLU A,ILHAN T,et al.Comparison of the efficiency of posterior intravaginal sling (PIVS) procedure in older and younger groups[J].J Clin Diagn Res,2016,10(7):5-7.

[14] NYYSS?NEN V,TALVENSAARI-MATTILA A,SANTALA M.Posterior intravaginal slingplasty versus unilateral sacrospinous ligament fixation in treatment of vaginal vault prolapse[J].ISRN Obstet Gynecol,2013:958670.

[15] FREEMAN RM,PANTAZIS K,THOMSON A,et al.A randomised controlled trial of abdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy for the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse:LAS study[J].Int Urogynecol J,2013,24(3):377-384.

[16] 朱蘭,朗景和,馬建六,等.腹腔鏡子宮或陰道骶骨固定術的專家共識[J].中華婦產科雜志,2014,49(8):573-575.

[17] 趙洪偉,申沛,郭偉平,等.腹腔鏡下骶骨陰道固定術治療子宮陰道穹窿脫垂療效觀察[J].中國內鏡雜志,2013,19(11):1203-1206.

[18] MEDINA CA,CROCE C,CANDIOTTI K,et al.Comparison of vaginal length after iliococcygeus fixation and sacrospinous ligament fixation[J].Int J Gynaecol Obstet 2008,100(3):267-270.

[19] SERATI M,BRAGA A,BOGANI G,et al.Iliococcygeus fixation for the treatment of apical vaginal prolapse:efficacy and safety at 5 years of follow-up[J].Int Urogynecol J,2015,26(7):1007-1012.

[20] BANERJEE C,NOé KG.Laparoscopic pectopexy:a new technique of prolapse surgery for obese patients[J].Arch Gynecol Obstet,2011,284(3):631-635.

[21] NOé KG,SCHIERMEIER S,ALKATOUT I,et al.Laparoscopic pectopexy:a prospective,randomized,comparative clinical trial of standard laparoscopic scacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study[J].J Endourol,2015,29(2):210-215.

[22] 魏冬梅,王平,牛曉宇.經陰道植入網片全盆底重建術的療效及性生活質量評價實用婦產科雜志[J].2015,31(6):434-438.

[23] 楊欣,王建六.正確認識美國FDA對經陰道使用網片安全性及有效性的警示[J].中國婦產科雜志,2013,14(2):97-99.

[24] UZOMA A,FARAG KA.Vaginal vault prolapse [J].Obstet Gynecol Int,2009:275621.

The surgical treatment of vaginal vault prolapse in elderly women

ZhangLiya,NiGuantai

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China)

Vaginal vault prolapseis one of the common complications after hysterectomy,for women,the influence ofurinary system,anus,rectum and sexual function,the quality of life of patients with obvious drop,at the same time,these patients tend to be older,more complications,treatment is relatively difficult.In recent years,as the further understanding of pelvic floor anatomy and the development of minimally invasive surgery technology,the traditional operation for treatment of vaginal vault prolapse has been improved.Some new operation is becoming more and more widely applied in clinic.The progress of the surgical treatment of vaginal vault prolapse is summarized in this paper.

Uterine prolapse；Gynecologic surgical procedures；Aged

張莉亞，主任醫師，Email:3113227890@qq.com

R711.23

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.043

2017-03-13)