醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性探討

喻文菡 陶紅兵 林小軍 王曼麗

醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性探討

喻文菡 陶紅兵*林小軍 王曼麗

對國內(nèi)外醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠在二者關(guān)系中可能的作用進行梳理和分析。國外研究結(jié)果顯示，工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈負相關(guān)性為主，且工作負荷直接或主要通過職業(yè)倦怠來間接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。結(jié)合我國醫(yī)護人員長期超負荷工作現(xiàn)狀以及國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出一些思考和建議，為相關(guān)決策提供借鑒。

工作負荷；職業(yè)倦怠；醫(yī)療質(zhì)量；病人安全

First-author's address School of Medicine and Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan,Hubei,430030, China

隨著我國人口老齡化、疾病譜轉(zhuǎn)變及醫(yī)療保險的全面覆蓋，居民多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求快速增長。為了解決當(dāng)前有限的醫(yī)療資源與醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長之間的矛盾，很多醫(yī)療機構(gòu)不斷擴張規(guī)模，導(dǎo)致醫(yī)護人員工作量大大增加，經(jīng)常處于超負荷狀態(tài)。超負荷工作不僅損害了醫(yī)護人員身心健康，也可能對醫(yī)療質(zhì)量和安全造成不利影響[1-2]。在眾多作用機制的研究中，職業(yè)倦怠被廣泛認為是影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要中介因素之一[3-6]。

國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性還沒有統(tǒng)一的結(jié)論，二者的相互作用機制也尚不明確。本文對國外工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠在二者關(guān)系中可能的作用進行梳理和分析，并針對國內(nèi)研究現(xiàn)狀提出一些思考和建議。

1 國內(nèi)醫(yī)護人員工作負荷研究現(xiàn)狀

與2008年相比，2013年全國醫(yī)療機構(gòu)門診人次數(shù)增加49%，出院人次數(shù)增加66%，而衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)僅增加35%[7]。衛(wèi)生人力資源增長速度趕不上醫(yī)療服務(wù)需求增長速度。目前分級診療制度尚未完全建立，居民處于自由就醫(yī)狀態(tài)，集中優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型綜合醫(yī)院人滿為患，醫(yī)護人員特別是大型綜合醫(yī)院醫(yī)護人員長期處于超負荷狀態(tài)[8]。2013年，我國千人口注冊護士數(shù)2.04人，城市4人，農(nóng)村1.22人，護理人力資源短缺且分布極不均衡，很難滿足居民的護理需求[7]。在工作時間方面，2014年全國近一半醫(yī)生工作時間超過40小時/周，而超過60小時/周的醫(yī)生占三分之一[9]。此外，67%的醫(yī)生平時需要加班，而三級醫(yī)院醫(yī)生加班率更高達92%[9]。在工作量方面，68%的省屬醫(yī)院醫(yī)生日均診療量超過50人次[10]，不少大型綜合醫(yī)院專家日均診療量甚至已達100人次[11]。與國外醫(yī)生相比，我國醫(yī)生不僅擔(dān)負著日常繁重的臨床工作，同時也承擔(dān)著大量的科研、教學(xué)及行政任務(wù)[11]。這可能會對醫(yī)療質(zhì)量和安全造成不利影響，降低有限醫(yī)療資源的使用價值。

2 國外醫(yī)護人員工作負荷研究現(xiàn)狀

相關(guān)研究表明，工作負荷主要通過影響醫(yī)護人員身心健康來影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。包括心理層面的職業(yè)倦怠、工作壓力、認知偏差等；生理層面的疾病、身體不適等，以及能綜合表征身心健康的生命質(zhì)量指標[1,3,12-13]。其中，職業(yè)倦怠被認為是重要因素之一，受到國內(nèi)外學(xué)者廣泛關(guān)注和探討。

職業(yè)倦怠是個體長期伴隨工作壓力而產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為衰竭狀態(tài)，包括情感衰竭、去人格化和低個人成就感[6]。最早由F Reudenberger 在1974年提出，他認為職業(yè)倦怠是一種最容易在助人性行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭[6]。由于工作任務(wù)重、發(fā)展要求高、社會責(zé)任感強和長期處于緊張和情緒抑制狀態(tài)等，醫(yī)護人員相對于其他職業(yè)更易出現(xiàn)職業(yè)倦怠[6,14]。據(jù)了解，全世界大約30%～50%醫(yī)護人員已經(jīng)出現(xiàn)職業(yè)倦怠，并且該比例呈逐年上升趨勢[15-16]。有研究證實，工作相關(guān)的壓力源，尤其是超負荷工作，會增加醫(yī)護人員職業(yè)倦怠發(fā)生率[14,16]。職業(yè)倦怠特別是情感衰竭會對醫(yī)護人員行為、心理和社會心理產(chǎn)生不利影響，如工作不積極，人際關(guān)系破裂，缺乏同情心[6,17-18]，進而影響醫(yī)療質(zhì)量和安全，導(dǎo)致醫(yī)療差錯，降低患者滿意度。

為了更清楚地闡釋醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系，近20年來，歐美國家的學(xué)者對此進行了廣泛深入的探討，結(jié)論可分為兩類：一是醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈負相關(guān)，工作負荷直接或主要通過職業(yè)倦怠間接影響醫(yī)療質(zhì)量和安全；二是醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全呈正相關(guān)或無關(guān)。

國外學(xué)者選取不同級別和類型的醫(yī)院及不同科室，包括ICU、兒科、手術(shù)室等特殊科室，對醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系及影響機制開展了廣泛研究。2002年，Aiken[3]等人以美國賓州168家醫(yī)院手術(shù)病房10 184位護士為對象，研究護士人力資源與護理質(zhì)量和安全的相關(guān)性。結(jié)果表明，護患比越低，患者30天死亡率和搶救失敗率越高，且護士職業(yè)倦怠起中介作用。2006年，Laschinger[19]等人以加拿大292家急救醫(yī)院17 965位護理人員為對象，研究醫(yī)院工作環(huán)境、人力資源與病人療效的關(guān)系，得出護理人力資源通過職業(yè)倦怠的情感衰竭間接影響病人安全。2012年，Bogaert[5]等人以比利時兩所精神病診療中心357位護士為對象，研究工作環(huán)境、工作負荷、職業(yè)倦怠、工作滿意度及護士自評護理質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)工作負荷和職業(yè)倦怠是工作環(huán)境與結(jié)果的中介因素，而工作負荷是職業(yè)倦怠的重要成因。2014年，Bogaert[20]等人進一步研究表明，醫(yī)療不良事件與工作環(huán)境、工作負荷及職業(yè)倦怠的關(guān)系也滿足上述結(jié)論。2015年，Weigl[21]等人以德國一家兒童醫(yī)院的數(shù)據(jù)為例，分析兒科醫(yī)生工作壓力、職業(yè)倦怠及自評醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與工作量相關(guān)的工作壓力一方面直接；另一方面間接通過職業(yè)倦怠的情感衰竭對療效產(chǎn)生影響。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全主要呈負相關(guān)，職業(yè)倦怠起重要中介作用。但并不是所有研究結(jié)果都支持以上結(jié)論。2006年，Berney[22]等人利用美國紐約161家急性救護機構(gòu)共5年的病例，調(diào)整了混雜因素后發(fā)現(xiàn)護理人員人均加班次數(shù)和時間越多，患者死亡率越低。該學(xué)者認為，可能是在人力不充足情況下，增加有經(jīng)驗的護士的工作時間比臨時雇傭非專業(yè)護士有更好的護理效果。2007年，Stone[23]等人以美國31家醫(yī)院51個成人ICU病房的老年患者為對象，研究工作環(huán)境與病人安全的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)護士加班時間越長，導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染和褥瘡發(fā)生率越高，而中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率越低。該學(xué)者認為，可能是中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與護理服務(wù)的相關(guān)性比其它指標弱，相比而言更易受非護理因素影響。2014年，Elliott[2]等人以美國一個教學(xué)性醫(yī)療集團20 241位患者為對象，研究住院醫(yī)生工作負荷與醫(yī)療效率、質(zhì)量及安全的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)工作負荷與醫(yī)療效率(住院天數(shù)和醫(yī)療費用)呈負相關(guān)，與醫(yī)療質(zhì)量、安全無關(guān)，包括啟動快速反應(yīng)團隊的次數(shù)、院內(nèi)死亡率、30天再入院率、病人滿意度等。該學(xué)者認為，可能是患者或醫(yī)療系統(tǒng)自身的保護機制使過程中出現(xiàn)的醫(yī)療差錯對終末療效沒有明顯影響。

3 對我國的啟示

國外相關(guān)研究結(jié)論不一致，可能是由于在研究思路、樣本選擇、混雜因素的控制、數(shù)據(jù)分析方法等方面不同，并且這些研究也存在一些局限性：(1)研究以橫斷面研究為主，縱向研究較少，其中實施干預(yù)的對照研究更少。橫斷面研究容易忽視某些作用的滯后性，如工作負荷對職業(yè)倦怠及醫(yī)療質(zhì)量和安全可能產(chǎn)生的影響[14,20]；(2)相關(guān)概念沒有統(tǒng)一界定，指標的選擇缺乏統(tǒng)一性和可比性。如工作負荷，部分學(xué)者認為它反映客觀工作量，指標有工作時間、人均門診(住院)量、日均手術(shù)量及相對價值單元(relative value units, RVUs)等[1,5]。其他學(xué)者認為它傾向于在工作壓力下的主觀感受，常采用自制量表來判斷感知的工作負荷[13-14]；(3)目前的研究多考慮醫(yī)護人員和患者層面的混雜因素，很少考慮醫(yī)院層面的特征變量(如醫(yī)院規(guī)模、等級、服務(wù)量)可能對結(jié)論產(chǎn)生的干擾[4,6,10]。

醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的相關(guān)性，以及職業(yè)倦怠中介作用的研究主要集中在歐美國家，我國起步較晚，相關(guān)研究還比較缺乏。我國目前已有的研究主要集中在醫(yī)護人員工作負荷和職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀、影響因素及二者的相關(guān)性，很少有研究進一步涉及醫(yī)療質(zhì)量和安全問題。

此外，研究醫(yī)護人員工作負荷相關(guān)問題的前提是能客觀合理地評估其工作負荷大小，而目前我國的相關(guān)研究缺乏統(tǒng)一的評價體系。一方面是利用門診、住院人次得到科室或病房的平均工作量，容易產(chǎn)生平均化偏倚[26]；另一方面通過醫(yī)護人員自評工作負荷大小，難以保證客觀性，不能綜合反映實際工作負荷情況[27-28]。因此需要進一步對工作負荷的測量方法進行探討，建立適用于我國醫(yī)療環(huán)境的科學(xué)、合理的指標體系。

國外多數(shù)研究表明，過重的工作負荷一方面會影響醫(yī)護人員身心健康，降低其工作積極性，不利于醫(yī)療服務(wù)的改善，同時也極有可能使醫(yī)護人員產(chǎn)生職業(yè)倦怠，導(dǎo)致醫(yī)療差錯，進而影響醫(yī)療質(zhì)量和安全[1,6,14,17]。目前，我國新醫(yī)改已進入“深水區(qū)”，在居民醫(yī)療服務(wù)需求進一步釋放而衛(wèi)生人力資源長期短缺情況下，醫(yī)護人員超負荷工作現(xiàn)象普遍存在。鑒于此，政府各相關(guān)部門和醫(yī)院管理者需要引起重視，通力合作，通過推進分級診療制度、改革績效考核機制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系等，改善醫(yī)護人員超負荷工作現(xiàn)狀，提高其工作滿意度和職業(yè)成就感，進而維護醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展，推動新醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

我國醫(yī)療環(huán)境與國外相比存在一定差異，如培養(yǎng)體制、工作環(huán)境、工作負荷、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)保制度等[1-4]，類似研究得出的結(jié)論可能不一致，結(jié)論的適用性在不同地區(qū)間也存在差異。因此有必要在我國特殊的醫(yī)療背景下，對醫(yī)護人員工作負荷與醫(yī)療質(zhì)量和安全的關(guān)系，職業(yè)倦怠等中介因素可能的影響機制進行深入的研究，并探索適宜的干預(yù)方式，削弱工作負荷可能產(chǎn)生的不利影響，以保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。

[1] Michtalik H J, Pronovost P J, Marsteller J A, et al. Developing a Model for Attending Physician Workload and Outcomes[J].Jama Internal Medicine, 2013,173(11):1026-1028.

[2] Elliott D J, Young R S, Brice J, et al. Effect of Hospitalist Workload on the Quality and Efficiency of Care[J].Jama Internal Medicine, 2014,174(5):786-793.

[3] Aiken L H, Clarke S P, Sloane D M, et al. Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2002,288(16):1987-1993.

[4] West C P, Tan A D, Habermann T M, et al. Association of Resident Fatigue and Distress With Perceived Medical Errors[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2009,302(12):1294-1300.

[5] Van Bogaert P, Clarke S, Willems R, et al. Nurse practice environment, workload, burnout, job outcomes, and quality of care in psychiatric hospitals: a structural equation model approach[J].Journal of Advanced Nursing, 2013,69(7):1515-1524.

[6] Dyrbye L N, Shanafelt T D. Physician Burnout A Potential Threat to Successful Health Care Reform[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2011,305(19):2009-2010.

[7] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2014中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/tjnj/list.shtml.

[8] Hu Y, Zhang Z. Skilled doctors in tertiary hospitals are already overworked in China[J].Lancet Global Health, 2015,3(12):E737.

[9] 中國醫(yī)師協(xié)會. 中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書[EB/OL].http://www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/tongzhigonggao/2015-05-28/14587.html.

[10] Wu D, Wang Y, Lam K F, et al. Health system reforms, violence against doctors and job satisfaction in the medical profession: a cross-sectional survey in Zhejiang Province, Eastern China[J].Bmj Open, 2014,4(12)：1-10.

[11] Li Q, Xie P. Outpatient workload in China[J].Lancet, 2013,381(9882):1983-1984.

[12] Barton A. Patient safety and quality: an evidence-based handbook for nurses[J].Aorn Journal, 2009,90(4):601-602.

[13] Welp A, Meier L L, Manser T. Emotional exhaustion and workload predict clinician-rated and objective patient safety[J].Frontiers in Psychology, 2014,5(1573):1-13.

[14] Shirom A, Nirel N, Vinokur A D. Work Hours and Caseload as Predictors of Physician Burnout: The Mediating Effects by Perceived Workload and by Autonomy[J].Applied Psychology-An International Review-Psychologie Appliquee-Revue Internationale, 2010,59(4):539-565.

[15] Shanafelt T D. Enhancing Meaning in Work A Prescription for Preventing Physician Burnout and Promoting Patient-Centered Care[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2009,302(12):1338-1340.

[16] Wallace J E, Lemaire J B, Ghali W A. Physician wellness: a missing quality indicator[J].Lancet, 2009,374(9702):1714-1721.

[17] West C P, Huschka M M, Novotny P J, et al. Association of perceived medical errors with resident distress and empathy - A prospective longitudinal study[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2006,296(9):1071-1078.

[18] Sorour A S, El-Maksoud M M A. Relationship between musculoskeletal disorders, job demands, and burnout among emergency nurses[J].Advanced Emergency Nursing Journal, 2012,34(3):272-282.

[19] Spence Laschinger H K, Leiter M P. The impact of nursing work environments on patient safety outcomes: the me-diating role of burnout/engagement[J].The Journal of Nursing Administration, 2006,36(5):259-267.

[20] Van Bogaert P, Timmermans O, Weeks S M, et al. Nursing unit teams matter: Impact of unit-level nurse practice environment, nurse work characteristics, and burnout on nurse reported job outcomes, and quality of care, and patient adverse events-A cross-sectional survey[J].International Journal of Nursing Studies, 2014,51(8):1123-1134.

[21] Weigl M, Schneider A, Hoffmann F, et al. Work stress, burnout, and perceived quality of care: a cross-sectional study among hospital pediatricians[J].European Journal of Pediatrics, 2015,174(9):1237-1246.

[22] Berney B, Needleman J. Impact of nursing overtime on nurse-sensitive patient outcomes in New York hospitals, 1995-2000[J].Policy, Politics & Nursing Practice, 2006,7(2):87-100.

[23] Stone P W, Mooney-Kane C, Larson E L, et al. Nurse working conditions and patient safety outcomes[J].Medical Care, 2007,45(6):571-578.

[24] 解玉艷. 山東省醫(yī)生工作意義與工作負荷研究[D].山東大學(xué), 2015.

[25] 朱娟娟, 唐 紅, 劉 萍, 等. 新疆某大型綜合醫(yī)院內(nèi)科臨床醫(yī)師工作量分析[J].中國醫(yī)院管理, 2015，35(2):34-37.

[26] 文 進, 郝天佑, 胡秀英. 中國醫(yī)生工作負荷的現(xiàn)況研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2015(2):133-136.

單 楠1,2劉麗英1,2康 林1,2趙風(fēng)龍1,2楊利娟1,2張 莉1,2*通信作者：張 莉

1 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院 北京 100069 2 北京市延慶區(qū)醫(yī)院(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院) 北京 102100

Relations of Workload of Medical Staff with Medical Quality and Safety

YU Wenhan,TAO Hongbing,LIN Xiaojun, et al.

Chinese Health Quality Management，2017,24(1):23-26

The study analyzed the relation of workload of medical staff with medical quality and safety, and the mediating role of burnout on the relationship. Recent researches mainly concentrated in Occident with inconsistency results. However, main outcome showed the negative correlation of workload of medical staff with medical quality and safety, and workload affected patient outcomes either directly or through burnout. In respect of the facts of medical workers overwork in China and status of previous studies, some thought and advice for references on decision making were put forward.

Workload;Burnout;Medical Quality;Patient Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.07

2016-06-22

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項項目(首發(fā)2016-3-7163)

喻文菡 陶紅兵*林小軍 王曼麗 通信作者：陶紅兵 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

陶紅兵：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院副院長，博士生導(dǎo)師

E-mail：hhbtao@hust.edu.cn

修回日期：2016-08-23

責(zé)任編輯：劉蘭輝

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.1.08