早產兒外周動靜脈同步換血時預防低體溫的護理進展

周硯春 周硯嶸

早產兒外周動靜脈同步換血時預防低體溫的護理進展

周硯春 周硯嶸

低體溫是高膽紅素血癥、嚴重感染等早產兒進行外周動靜脈同步換血治療時較常見的并發癥之一，它的發生嚴重影響治療效果及預后。對早產兒行外周動靜脈同步換血治療時發生低體溫的原因及護理措施進行了解，有助于降低其發生。文章將近年來國內外相關研究進展加以綜述，旨在為探討更有效的護理模式奠定良好的基礎。

早產兒；外周動靜脈同步換血；預防低體溫；護理進展

早產兒各器官發育不成熟，生后易感染敗血癥、高膽紅素血癥等疾病，也易發生低體溫，低體溫會增加膿毒血癥、缺氧等風險并可加重黃疸。外周動靜脈同步換血療法是一種廣泛應用于臨床，治療新生兒高膽紅素血癥、嚴重感染的方法，但早產兒換血時更易發生低體溫而加重病情，因此做好護理是減少并發癥、提高治療成功率的重要保證。本文將國內外早產兒行換血治療時發生低體溫的原因及護理措施介紹如下。

1 外周動靜脈同步換血方法簡介

將患兒置遠紅外線輻射臺，取仰臥位，約束四肢，連接心電監護儀，用22～24 G靜脈留置針穿刺，建立二條外周靜脈通路用于輸血，穿刺一條動脈用于放血，動靜脈治療同步進行。換血時間約2～3 h，換血量為150～180 ml/kg。

2 早產兒換血時發生低體溫的原因

2.1 患兒因素

2.1.1 世界衛生組織體溫調節顧問小組規定的新生兒低體溫標準分段[1]中指明36.5℃～37.5℃為正常體溫。早產兒下丘腦體溫調節中樞發育不成熟，體溫調節能力差，皮下脂肪少，尤其是棕色脂肪更少，產熱少，而體表面積相對大，散熱多，因而不能穩定地維持正常體溫。據英國國家新生兒審核項目報告：胎齡小于29周的早產兒在進入NICU時低體溫發生率為97.2%[2]。當患兒發生感染、低血糖等疾病時氧耗增加，能量進一步耗竭，也易致低體溫的發生。

2.1.2 早產兒的體表面積相對較大，皮層較薄，皮下脂肪較少，絕緣性差，特別是＜30周的早產兒，其皮膚幾乎無角質層，水分蒸發明顯（成人有18～20層角質層）對其生理功能影響更為明顯[3]。

2.1.3 早產兒短時間內直腸溫度下降0.3℃/min時[4]，對早產兒的損傷極大。

2.2 環境因素

遠紅外線輻射臺溫度可以調節，但是濕度無法控制，可以通過傳導、對流、輻射等方式導致患兒熱量的散失及水分的蒸發，因而其受室內溫濕度變化影響較大。早產兒對周圍環境溫度變化的耐受差，應將其波動維持在較小范圍內，不超過0.5℃[5]，據報道外界環境溫度波動，將使早產兒日體溫差超過1℃，病死率增加[6]。

2.3 護理因素

2.3.1 操作者因素 操作者缺少動脈置管的經驗，不能選擇適宜的動脈、穿刺點及妥善固定、反復穿刺，延長患兒出箱時間；操作者不能熟練掌握換血管道的連接和血液進出方向，導致換血時間延長；操作者物品準備不充足，導致早產兒出暖箱時間延長也易發生體溫波動。

2.3.2 操作前鎮靜的重要性 如果患兒哭鬧不安，動脈穿刺成功率低，或者穿刺成功后針頭易移位脫出；患兒哭鬧及肢體活動，也易導致靜脈回血，通道堵塞等使換血時間延長。

2.3.3 感染可能是早產兒低體溫的誘因，也可能是一種并發癥，嚴格無菌操作，預防交叉感染，是使患兒體溫穩定的重要環節。

3 外周動靜脈同步換血時預防低體溫的護理

3.1 換血前的護理措施

換血前將一些準備工作提前完成，最大限度減少患兒出暖箱時間，對于減少熱量散失及水分蒸發，保證患兒體溫在正常范圍有重要意義。

3.1.1 環境準備 提高環境的溫度可能是預防低體溫及冷刺激最直接的方法[7]。將患兒置于NICU層流潔凈病房內進行，調節室溫26℃～28℃，濕度55%～60%，提前10 min設置輻射臺溫度在37.0℃～37.5℃。

3.1.2 物品準備 備齊多參數心電監護儀、三通管、22～24 G靜脈留置針、輸液泵、注射泵、換血記錄單、注射器、生理鹽水、肝素、苯巴比妥鈉等物品，患兒紙尿褲備于復溫臺或暖箱內預熱。

3.1.3 血源準備 從血庫取回的血液放于復溫箱內復溫至36℃～37℃。

3.1.4 工作人員準備（1）了解患兒的病情、體重、生命體征等一般狀況。（2）評估患兒動靜脈及換血過程常見的護理問題。（3）提前在暖箱內建立第一條靜脈通路，術前按醫囑靜脈點滴人血白蛋白，葡萄糖酸鈣等液體，術中可用于輸入血漿或者紅細胞懸液。（4）操作前監測并且記錄患兒生命體征，保持體溫于36.5℃～37.5℃[8-10]。（5）患兒有汗液及排泄物時，及時擦干并更換尿布，減少因蒸發而造成的散熱。（6）操作人員身體溫暖，減少因傳導造成的散熱。（7）粘貼心電監護電極片，監護儀接電源備用。（8）患兒出暖箱前操作者完成洗手、戴口罩、穿手術衣等準備工作，縮短患兒出箱時間。

3.1.5 患兒的準備 （1）胃腸道準備：術前禁食3h，或通過胃管將胃內容物抽空。（2）鎮靜：術前30min按醫囑予苯巴比妥鈉5～10 mg/kg靜脈注射，檢查確認鎮靜效果滿意。（3）患兒出箱前將非穿刺肢體屈曲妥善固定，減少暴露皮膚的面積，從而減少散熱。

3.2 換血過程中的護理措施

換血時，各項操作集中完成，盡可能減少患兒翻動暴露時間，同時維持適宜的環境溫濕度，減少其波動，多項措施減少熱量散失，保證患兒體溫在正常范圍。

3.2.1 將患兒置于遠紅外線輻射臺中心，所有操作均在輻射臺上進行，患兒軀體用薄單適當遮蓋，以免影響輻射保溫效果[11-13]。

3.2.2 同時建立動靜脈通路。一人先建立第二條靜脈通路，兩條靜脈通路分別輸血漿或者紅細胞懸液。另一人建立一條動脈通路，操作者技術嫻熟、迅速，避免反復穿刺或者換血過程中動靜脈通路不暢而延時。妥善固定穿刺針及肢體，以防脫出。還要保持穿刺處無腫脹、滲漏、防止血液凝固堵管[14-16]。

3.2.3 保持動靜脈通路暢通，維持出入血量的平衡 仔細核對血漿、紅細胞懸液，準確無誤后通過經鹽水濕化過的輸血器用50 ml注射器抽取，然后用二臺注射泵持續泵入。根據換血總量及換血時間調節輸血的速度，一般為2～4 ml/（kg·min）。待靜脈端輸入約20 ml血液時，在動脈留置針處接上三通，三通管一側接肝素生理鹽水，用輸液泵控制速度10 ml/h，另外一端連接出血袋，高度低于遠紅外線輻射臺20～30 cm，用輸液泵控制出血速度。保證出入量及速度平衡。輸入量可以多于出量30 ml左右，以預防貧血發生。

3.2.4 換血過程中注意患兒保暖，防止低體溫密切觀察患兒的面色、膚色、呼吸、心率、血壓、尿量、血氧飽和度、精神狀態等，每半小時記錄一次，連接體溫監測探頭，隨時監測患兒體溫變化，操作過程中隨時用手觸摸患兒四肢，直接感覺患兒體溫，可將輻射臺溫度調節至略高于正常體溫0.5℃～1℃。

3.2.5 嚴格無菌操作，預防感染是保持患兒體溫穩定的重要措施。

3.2.6 防止肢體循環不良 約束患兒四肢應松緊適宜，并經常觀察及觸摸肢端的血運循環，如肢端出現發紺，發涼應及時放松約束，并予按摩。

3.2.7 換血過程中如需吸氧，氧氣經濕化加溫給予，濕化溫度控制于37℃左右。

3.2.8 換血全程避免不必要的人員出入及走動 遠紅外線輻射臺與監護室之間存在溫度差，應該減少開關門次數，避免空氣流動，每半小時觀察室內溫濕度，防止大幅度波動。

3.3 換血后的護理措施

換血后，將患兒迅速移入暖箱，對減少其熱量散失，維持體溫有重要意義。

3.3.1 患兒在遠紅外線輻射臺上的不顯性失水量比在暖箱中多50%[8]，其氧耗較高，體表的熱分布也不均勻[17]，換血結束后立刻將患兒移入暖箱，根據患兒體質量及月齡調節暖箱溫度及濕度。

3.3.2換血后如患兒出汗、大小便應及時清除。

3.3.3 密切觀察病情 術后每半時測體溫、心率、呼吸、血壓等，保持體溫在正常范圍，體溫平穩后4h測量一次。

3.3.4 術后觀察患兒若無嘔吐等異常情況，4h可喂奶或者鼻飼，不能喂奶患兒遵醫囑進行靜脈補液，保證熱量，對維持營養及保持體溫有重要意義。

3.3.5 保持動脈穿刺點無滲血，局部清潔干燥，防止感染[18-20]。

換血療法是治療早產兒高膽紅素血癥及嚴重感染等疾病迅速有效的方法，對于胎齡、日齡小，體質量低等早產兒，操作時低體溫發生率會更高，護理人員通過加強術前、術中、術后的配合和護理，提高了換血治療的成功率，減少了低體溫發生率，使早產兒的救治更為有效。國內外有關早產兒體溫維持的理論、技術、方法值得我們學習借鑒。

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Nursing Progress of Preventing Low Temperature in Synchronous Arteriovenous Exchange in Peripheral Veins of Premature Infants

ZHOU Yanchun ZHOU Yanrong Nursing Department, Baogang Group Third Worker's Hospital, Baotou Inner Mongolia 014010, China

Low temperature is one of the common complications of synchronous exchange transfusion with peripheral arteriovenous shunt in premature infants with hyperbilirubinemia and severe infection. The occurrence of hypothermia affects the treatment outcome and prognosis seriously. Understanding the causes of hypothermia and the nursing measures in the treatment of premature infants undergoing peripheral arteriovenous exchange transfusion can help to reduce the occurrence of hypothermia. This paper reviews the related research progress at home and abroad in recent years, and aims to lay a good foundation for exploring more effective nursing model.

premature infants; peripheral arteriovenous synchronous exchange transfusion; prevention of hypothermia; nursing progress

R473

A

1674-9316（2017）18-0197-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．109

包鋼集團第三職工醫院護理部，內蒙古 包頭 014010