1例先天性膈疝患兒經(jīng)胸腔鏡行膈疝修補術(shù)的手術(shù)配合體會

吳娟娟

1例先天性膈疝患兒經(jīng)胸腔鏡行膈疝修補術(shù)的手術(shù)配合體會

吳娟娟

目的探討1例先天性膈疝患兒經(jīng)胸腔鏡行膈疝修補術(shù)的手術(shù)配合體會。方法我院收治的1例先天性膈疝經(jīng)胸腔鏡行膈疝修補術(shù)的患兒，對手術(shù)過程中的各項環(huán)節(jié)進行密切的護理配合。結(jié)果該患兒手術(shù)成功，術(shù)后隨訪3個月，嬰兒生長發(fā)育良好，效果較滿意。結(jié)論術(shù)中做好密切的護理配合至關(guān)重要，器械護士要精力高度集中，穩(wěn)、準、輕、快主動配合及周密安排，才能使手術(shù)圓滿完成。

新生兒；先天性膈疝；胸腔鏡手術(shù)；護理配合

先天性膈疝系指腹內(nèi)臟器經(jīng)由膈肌的薄弱孔隙，缺損或創(chuàng)傷裂口進入胸腔所致。由于腹腔臟器異位進入胸腔，可以改變胸腔內(nèi)的負壓狀態(tài)，壓迫肺組織，導(dǎo)致縱隔移位，急性者可引起急性呼吸困難，低氧血癥等，嚴重者常致死[1]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖有較好的修補效果，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時間較長，患兒年齡較小，身體抵御能力較差，術(shù)后易產(chǎn)生切口感染、肺部感染等并發(fā)癥。由于新生兒腹腔鏡手術(shù)普遍存在腹腔空間狹小的問題，特別是膈疝手術(shù)，將疝內(nèi)容物還納入腹腔后空間進一步縮小，修補縫合手術(shù)操作較困難，而胸腔鏡膈疝修補術(shù)的優(yōu)勢在于切口創(chuàng)傷小、腸道干擾小、手術(shù)污染率低，手術(shù)時間雖相對延長，但術(shù)后抗生素使用時間以及住院時間縮短，恢復(fù)快等優(yōu)點[2-3]。術(shù)文將介紹1例新生兒經(jīng)胸腔鏡膈疝修補術(shù)圍手術(shù)期的護理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1例天生性膈疝患兒，母孕36周剖宮產(chǎn)娩出，時間2017年2月，無胎膜早破，臍帶、胎盤正常，出生體質(zhì)量4 200 g，羊水清，6 000 ml，阿氏評分8分-9分-9分（呼吸扣1分）。出生后4 h即出現(xiàn)呼吸微弱，淺表，面色紫紺，轉(zhuǎn)運我院前血糖1.7 mmol/L，立即予以10%葡萄糖8 ml靜脈推注后，10%葡萄糖6 mg/（kg·min）維持，轉(zhuǎn)運過程血糖正常，胎糞未解，小便已排，維生素K1已用。急轉(zhuǎn)我院。專科情況：巨大兒貌，神志清楚，精神反應(yīng)稍差。氣管插管T組合器加壓給氧下，全身皮膚尚紅，無皮疹及出血點。手足溫，足跟毛細血管再充盈時間2 s。前囪平軟，口周無發(fā)紺。頸軟無抵抗。雙肺呼吸音對稱，未聞及干、濕羅音。心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，肝右肋下4 cm，劍突下3.5 cm可及，邊緣鈍，質(zhì)中，脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，T35.8℃，P142次/分，R62次/分，BP65/40 mmHg，頭圍36 cm、胸圍35 cm、腹圍40 cm，身高60 cm，體質(zhì)量4.2 kg。

輔助檢查：右肺大片致密影，膈肌顯示不清，血氣分析pH 6.983，PCO265.6 mmHg，PO229 mmHg，BE -14.9 mmol/h，胸片及胸部CT提示右側(cè)膈疝。

四肢肌張力符合胎齡。原始反射未引出。入院后立即給予新生兒重癥監(jiān)護，告病重，心電、血氧飽和度監(jiān)測，記24 h出入量，暖箱保暖，禁食，胃腸減壓，完善相關(guān)檢查，呼吸機輔助通氣（A/C模式，PEEP 5 cmH2O，PIP 22 cmH2o，SiO255%，R 55次/分，I∶ E為1∶ 1.8），靜脈滴注頭孢噻肟鈉聯(lián)合青霉素鈉抗感染，補液糾酸，靜脈營養(yǎng)，維持血糖正常等對癥治療。入院后第4 d，病情相對穩(wěn)定后在全麻下行右膈疝修補術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用3孔法胸腔鏡治療，腋前線第六肋間，取5 mm小切口戳孔置入5 mmtrocar，導(dǎo)入CO2氣體，壓力維持在6～9 mmHg，建立人工氣腹，導(dǎo)入30°胸腔鏡，固定trocar，在腋中線第五肋間、腋后線第六肋間分別取3 mm小切口，戳孔置入3mmtrocar，建立操作通道，固定兩側(cè)trocar位置，逐漸加大氣胸壓力，在操作鉗輔助下將疝入胸腔的腹腔臟器逐漸復(fù)位，再減低氣胸壓力，顯露膈肌缺損后，用0/5普理靈（Prolene）線行間斷縫合修補膈肌缺損，檢查術(shù)中無活動性出血，與巡回護士清點器械敷料無誤，撤離胸腔鏡，用0/3薇喬（Vicryl）線縫合各切口，必要時留置胸腔引流管并妥善固定

1.2.2 手術(shù)配合 （1）術(shù)前準備：①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d訪視患兒，了解基本病情，包括現(xiàn)病史、既往史、肝腎功能、影像學(xué)檢查結(jié)果等，評估術(shù)中可能會出現(xiàn)的情況，以做好術(shù)中藥品、器械的準備工作。對于先天性膈疝新生兒，術(shù)中可能會造成較高的麻醉風險，向患兒家屬介紹術(shù)前、術(shù)中的護理工作，強調(diào)醫(yī)療水平、麻醉技術(shù)，介紹手術(shù)醫(yī)師的資歷，及入手術(shù)室的流程，以緩解家屬的緊張和焦慮。②物品準備：常規(guī)胸腔鏡手術(shù)器械和開胸手術(shù)器械（備用），各種吸收縫線，檢查高頻電刀、吸引器、超聲刀、溫毯機，各種手術(shù)監(jiān)測儀等手術(shù)儀器運行是否正常，各種止血紗布、輸血設(shè)備等。（2）術(shù)中配合：①巡回護士配合：由于患者是早產(chǎn)兒，免疫力較低，手術(shù)室安排在百級層流手術(shù)間進行，限制人員進出，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止感染。因早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，為成人的3倍，散熱比成人快4倍，外界環(huán)境溫度和濕度的變化對其影響極大[4]，所以做好保暖工作至關(guān)重要，術(shù)前提前調(diào)節(jié)好手術(shù)間的溫濕度，保持在溫度25℃左右，濕度45%～60%[5]。手術(shù)床鋪溫毯儀，防止患兒體溫不升，術(shù)中輸入患兒體內(nèi)的液體用輸液加溫儀加溫，液體溫度控制在38℃[6]。嚴格執(zhí)行核查制度后，患兒置于平臥位，因患兒是早產(chǎn)兒，皮膚薄嫩，注意在后枕部、肘關(guān)節(jié)、腳后跟、骶尾部用賽膚潤按摩并置軟墊，麻醉監(jiān)測管道與皮膚接觸處及頸部墊人工皮，防止因手術(shù)時間過長發(fā)生壓瘡。術(shù)中如果時間長，要每隔1 h活動患兒肢體及頭部。擺放正確的手術(shù)體位，保證安全舒適無并發(fā)癥。配合麻醉醫(yī)生進行氣管插管，穿刺橈動脈，以監(jiān)測有創(chuàng)血壓和進行血氣分析，建立深靜脈通道，連接延長管和三通管，妥善固定，保證各管連接正確。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生留置尿管（在患兒全身麻醉后導(dǎo)尿，防止增加不適感）。嚴密監(jiān)測生命體征，特別是體溫和血壓的變化。準確記錄每小時輸血、輸液量及尿量。術(shù)中保證尿管通暢，定時抽血測量血氣分析、凝血功能、血生化等，并將結(jié)果及時報告醫(yī)生。由于術(shù)前患兒出現(xiàn)過低血糖，術(shù)中密切血糖變化。胃腸減壓：巡回護士通過胃管吸凈胃內(nèi)容物，減少胃腔張力，有利于疝入胸腔內(nèi)腹腔臟器的復(fù)位，術(shù)中需多次調(diào)整胃管的深度，巡回護士應(yīng)做好胃管刻度的標識，妥善固定胃管，術(shù)后與病房護士做好床頭交接班[7]。②器械護士配合：常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒，手術(shù)采取平臥位，左側(cè)稍墊高。協(xié)助醫(yī)生連接好各種胸腔鏡管道，根據(jù)手術(shù)進程及時傳遞手術(shù)器械，配合手術(shù)醫(yī)生從trocar處置入器械，特別是針線的傳遞，要做到借助顯示器在傳送和縫扎過程中眼不離針，術(shù)中用0/5普理靈（Prolene）線縫扎疝囊，需將針預(yù)彎成船形，留線長10 cm，夾持于針尾2 mm處送入，胸腔鏡下使用超聲刀時，應(yīng)及時用濕紗布擦拭刀頭，術(shù)中吸引胸腔里的血液時，吸引器壓力不要調(diào)太高，以免壓力過大引起胸壁充血損傷[8]。術(shù)中胸腔鏡鏡頭由于溫差出現(xiàn)起霧使鏡頭模糊的現(xiàn)象，器械護士應(yīng)及時用0.5%聚維酮碘擦拭鏡頭。

2 結(jié)果

手術(shù)很成功，術(shù)后隨訪3個月，嬰兒生長發(fā)育良好，效果較滿意。

3 討論

通過實踐，由于新生兒手術(shù)是兒外科手術(shù)中要求最高、最嚴的，本手術(shù)復(fù)雜，術(shù)前做好準備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，此手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)中隨時可能出現(xiàn)緊急情況，所以要求護士應(yīng)變能力要強、業(yè)務(wù)技術(shù)要過硬，配合搶救要及時，要注意術(shù)中的每一細節(jié)問題，新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，術(shù)中做好保暖工作至關(guān)重要，早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，重視皮膚護理，防止損傷，器械護士要精力高度集中，穩(wěn)、準、輕、快主動配合每一手術(shù)步驟[6，9-10]。由于各科的密切配合及周密安排，使手術(shù)圓滿完成。

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Operation Cooperation for One Case of Patient With Congenital Diaphragmatic Hernia Underwent Thoracoscopic Resection of Diaphragmatic Hernia

WU Juanjuan Operating Room, Xiamen Children's Hospital, Xiamen Fujian 361000, China

ObjectiveTo investigate the operation cooperation for thoracoscopic resection of diaphragmatic hernia of one case of patient with congenital diaphragmatic hernia.MethodsOne case of congenital diaphragmatic hernia was treated with thoracoscopic resection of diaphragmatic hernia. The operation of the procedure was closely followed.ResultsThe operation was successful, and the patient was followed up for 3 months. The growth and development of the infants were satisfactory.ConclusionIt is very important to do the intensive nursing care. The equipment nurses should be highly focused, active and well arranged to perfect the operation.

neonatal; congenital diaphragmatic hernia; thoracoscope surgery; nursing

R473

A

1674-9316（2017）18-0152-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．082

廈門市兒童醫(yī)院手術(shù)室，福建 廈門 361000