心理社會治療模式在殘疾人個案中的應用

◎張曉彤

心理社會治療模式在殘疾人個案中的應用

◎張曉彤

文主要以A市兒童福利院一個殘疾青少年個案為案例，基于個案服務對象因生活環境等原因造成的逆反、偏激等心理問題，運用心理社會治療模式與技巧進行跟進服務。本次個案服務從接觸、評估到計劃、介入等全部服務過程基本完全運用心理社會治療模式。筆者通過對該個案服務案例的總結，詳細分析心理社會治療模式在殘疾青少年個案服務中的應用，以期促進該模式在殘疾青少年群體的更多應用。

目前，國際社會公認的全球殘疾人比例約為全球總人口的10%。而根據我國第二次殘疾人抽樣調查的結果，截止2006年4月，全國共有各類殘疾人8296萬人,占全國總人口的比例為6.34%，其中青少年占了相當大的比例，他們的健康成長非常需要重視。身體或精神方面的殘疾將對青少年產生深刻的影響，可能使他們無法參與適合他們年齡的各種活動。此外，有證據表明：殘疾青少年極有可能受到同齡人的排斥。因此，不難理解，同那些正常的同齡人相比，殘疾青少年將表現出不尋常的個性特征。

個案服務開展背景

2012年底，A市某社會工作服務中心與當地兒童福利院合作，針對兒童福利院孩子的基本情況，為有需求的青少年提供個案工作服務。該市兒童福利院成立于1985年10月，為該市民政局下屬事業單位；主要職責是負責全市范圍內的孤兒和社會棄嬰棄兒的養育、醫療、康復和特殊教育等工作，是當地唯一一家收養孤兒、棄嬰和殘障兒童的社會福利事業單位。目前全院共收養孤殘兒童和社會棄嬰、棄兒210名，其中健全兒童124名，殘疾兒童86名。Y市兒童福利院中的孩子來源有兩部分：父母去世或父母監禁無人撫養和被遺棄的兒童。與正常家庭環境中成長的青少年相比，兒童福利院的青少年是一個特殊群體，成長環境和經歷的特殊性導致他們中大多數人的性格和心理成長的特殊性，尤其殘疾青少年。本文個案案例的服務對象是因生理殘疾被父母遺棄在福利院成長的青少年。

個案服務報告

資料收集。心理社會研究強調以人在情境中為基礎全面收集與案主相關的心理、社會等各方面的資料，包括案主對自己問題的看法，是否嘗試處理過這些問題，追溯案主的童年及成長過程中的經歷、價值觀念和如何看待自己。

案主基本情況。案主名叫小黨（化名），女，16歲（2013年），視力障礙。案主現（2013年3月）就讀于A市特殊教育學校六年級。案主的主要問題是：

A.對福利院管理不滿，感覺在福利院生活非常壓抑；

B.在福利院沒有自由，渴望福利院外的生活；

C.性格急躁、敏感，遇到事情想法比較極端；曾喜歡喝酒來宣泄壓力。

問題分析及診斷。筆者針對案主問題的生理、心理和社會三個方面的影響因素進行判斷。

① 生理因素。案主是一位盲人，因為視力障礙的原因，生活中有許多不方便因素。最重要影響是案主外出的限制。社工在后期逐漸了解到，其他健全孩子出入福利院是比較自由的，而案主因為視力原因，除了上學期間，院方一般不同意案主外出。這是案主感到福利院不自由的重要原因。

② 心理因素。殘疾人群體由于生理上的原因，往往很容易產生自卑心理和人際交往等方面的問題，而這些問題直接影響著殘疾人的心理健康[]。案主心理狀況的影響主要來源于生理原因。因為案主是一位盲人，對身邊環境和氣氛的感受更加敏感。特別是當其他孩子因案主盲人而嘲笑時，對案主的心理影響尤其大。

③ 社會因素。福利院環境管理和存在問題的影響，以及案主外出，社會交通等不方便因素限制案主外出的影響。

介入目標及服務計劃

服務提供與治療。該個案服務持續3個月，會談共14次，分別分為服務前期階段、服務中期階段和服務鞏固發展階段、結案階段。

服務前期階段（3月15日-3月31日）：社工與案主建立良好和信任的關系。社工與坦誠交流，社工選擇輕松話題引導案主多說；案主說話時社工認真傾聽并及時回應；案主說到一個話題時社工及時深入，引導案主詳細敘述并說出感受。關于案主對社工的疑問和誤解，社工及時澄清和承諾，減輕案主的防備和疑慮，初步建立良好的關系。社工在案主同意情況下，與案主朋友及院內其他人進行談話，收集與案主相關的較全面的信息。社工與案主第二次會談因案主隨從學校安排按摩實習而延遲，所以社工在與案主同意后與福利院一位生活阿姨面談，社工去的阿姨信任，向對方了解福利院的生活環境等基本情況。此次與阿姨的會談收集到福利院情況資料非常豐富。協助案主處理突發情況。第二次會談案主因學校安排按摩實習，離開較倉促，案主對此很不情愿，情緒較暴躁。此次會談社工一面安撫案主情緒，一面為案主提供發泄機會，減輕案主的焦慮情緒和不安全感。同時進一步取得案主信任，為后期工作開展奠定基礎。

服務開展階段（4月2日-5月1日）：了解案主主要問題與需求。在此階段正好遇到案主私自與同伴外出而被福利院知曉并處理一事。此事引起案主強烈的不滿和煩躁情緒。心理社會治療模式理論假設：案主當前的社會環境過于強烈，使求助者早年未被解決的問題表現出來，從而導致求助者的行為出現偏差。案主在前期會談說到幼年一次外出機會被拒絕的經歷，一直被案主耿耿于懷，這件事因為目前案主被福利院現狀問題所刺激，促使案主近期外出愿望強烈，致使行為偏差發生。該階段前期會談，社工主要與案主一起分析其對福利院種種看法的產生原因，取得了較好的效果。該過程社工主要將反映性治療技巧和非反映性治療技巧結合運用，一方面鼓勵案主表達自己想法和觀點，另一方面引導案主反思自己想法和行為。

社工與案主進行分析原因后，社工對問題進行分類和評估，即判斷各問題的嚴重程度和對案主的影響程度，然后根據評估與案主一起制定解決方案和計劃。該階段社工問到案主對自己的需求和期望的幫助時，案主說到兩個：對人際交往的需求和學業繼續的幫助。這兩個需求是社工在前幾次會談中有所發現但沒有特別重視的，此次由案主自己提出，對社工提了很大一個醒。而當提到關于前幾次談話中涉及與福利院相關的問題，問案主對此有無改變的期望，案主說這些問題根本無法解決；本次會談效果很好，目標也順利達到。這次談話過程中社工發現，有些社工對案主界定的問題在案主看來其實并不是什么問題，或案主認為該問題其實沒有解決的必要。所以本次會談社工及時與案主討論、澄清，一起進行了問題總結和需求界定，對以后的服務計劃社工也與案主達成了一致。

針對案主的不同問題，社工要與案主一起制定解決方案，制定過程要體現案主的主動性和能動性，社工也要提供足夠的支持和引導，案主的提議社工要理性判斷是否合理和實用，社工的建議也要征求案主的知情和同意；方案和計劃制定后，社工鼓勵案主積極主動解決，在此過程中社工要體現陪伴、監督和評估的作用。過程中社工盡量保持客觀中立的角度分析案主的問題、想法和態度，并堅持案主自決的原則，避免刻意引導案主的思維。

服務鞏固發展階段（5月9日-6月2日）：鞏固時期社工一面繼續運用直接治療技巧，引導案主對自己進行分析反思，促使進步；另一方面社工與案主身邊環境進行了解聯結，通過改變案主所處系統幫助案主成長。案主再次因學校安排按摩實習到按摩店進行鍛煉。案主需隨時關注案主在新環境的適應和情緒情況，鞏固案主取得進步。在此期間案主與同事發生一些矛盾。社工針對事件引導協助案主分析并自行處理。發揮案主的自決權和主動權。該事件后期案主處理情況較好，對案主在人際溝通方面是一個很好的鍛煉和很大的鼓勵及肯定。該階段后期與案主的會談中，社工引導案主表達對福利院的看法和想法，案主所說與前期已有很大的區別，當社工說到一個大環境肯定會存在一些問題時，案主說我們都很難改變那些，但是自己也無法去適應和喜歡，只能試著不討厭。

服務結案階段（6月10日-6月27日）：社工告訴案主因學校時間原因，后期社工將不會再定期這樣陪伴案主，案主表示理解，并說社工姐姐也有自己的事情要做。社工引導案主回顧整個個案服務，案主表示與社工的相處很好，教會自己很多事情。結案期間社工主要協助案主制定暑期計劃（因案主多次說到假期在福利院無聊）。最后案主自己決定暑期找一按摩店實習兼練習。社工與福利院相關工作人員聯系溝通，協商案主暑期兼職事宜。最后在協商下福利院同意案主暑期兼職，但是需要時間再具體聯系合適地點，對此社工后期進一步跟進。最后結束個案服務。

服務評估

案主評估：個案的直接服務對象是案主，所以案主的感受和想法是最直接的評估方式。結案會談中，社工詢問案主感受，案主基本給予積極評價，認為社工的陪伴和協助對自己有很大的幫助。個案服務以來，案主認為自己在生活中成長了很多。

社會工作者自評：社工在服務過程中要不斷反思和自評。結案時期，案主暑期計劃做暑假工，下學期將住校學習，在福利院住宿和生活時間會很短；案主現在對福利院不滿情緒雖未能消除，但已相對平靜；對自己的未來也有了初步規劃；具有了足夠的人際交往能力和處理事情的能力。服務目標基本達到。目前案主的暑期事宜還未完全確定，社工需要繼續跟進。

第三方評估：福利院方面負責人評估和案主身邊同伴評估。個案即將結束，社工向案主福利院老師和同伴了解案主在服務期間的轉變。老師表示，案主現在成熟了一些，感覺懂事不少；案主同伴說案主現在性格溫和許多。

跟進工作

因結案時期案主還沒有開始暑期計劃，所以后期社工會不定時與案主電話聯系，了解案主暑期計劃進行情況。后期了解中，案主通過福利院老師找到在按摩店的短期工作。案主屆時遇到一些煩惱都有打電話主動與社工交流。2013年9月，社工回到Y，到福利院看望案主，案主非常開心。社工了解到案主繼續在原來的學習念初一年級（原來學校未開設初中，從案主這年開始教授）。案主表示很開心，可以繼續學業。案主目前狀況很好，也說到自己現在福利院找到一位新的朋友，有很多事情也會與對方交流。

反思

在殘疾人個案中，因為案主的特殊性，他們一般會比其他同齡人對社工的依賴性更強。因此，在服務中我對社工的定位和價值取向存在兩個疑惑，一個是社工的角色定位，社工與案主的關系是否只能明確為工作關系？或者可以在服務中形成朋友的關系？另一個是社工的價值取向，對案主的分析是否必須堅持完全的中立態度？還是可以投入一點的情感傾向？以及沖突的時候應如何選擇？這是我一直在糾纏的疑問，服務過程中我一直在尋找每個雙方之間的平衡點

（作者單位：南京理工大學）

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