衛生政策制定與實施中的倫理關涉研究

曾漢君++熊進

【摘要】從理念和實踐的多重方位認識和研究衛生政策承載的倫理觀念，積極回應大眾對醫療衛生保健工作的要求和期待，并將涉及其中的一系列問題有效轉化為公共衛生政策的制度性安排，這既是解決當前醫療衛生體制瓶頸性問題的關鍵環節，也是決定公共衛生政策實效性的重要前提。因此，從倫理道德層面考察衛生政策制定與實施過程中存在的合理性或者缺陷性，是整個社會在衛生政策制定和實施過程中無法回避的道德活動。

【關鍵詞】衛生政策 健康權利 社會公正

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2016.23.012

在現代社會，一個國家的衛生政策是控制醫學知識和資源的社會使用及使之最優化的戰略。①如何制定合理的衛生政策，如何分配有限的醫療衛生資源，已經成為生命倫理學中一個具有強烈時代特征的現實命題。雖然倫理層面的考察與評價并不能決定衛生政策的最終選擇，但卻可以為衛生政策的完善提出調整的發展方向。

衛生政策與倫理學之間的辯證關系

在衛生政策制定過程中，既要最大限度地發揮稀缺而又有限的醫療衛生資源的社會功效，又要保障每個大眾對健康權利的平等訴求，這種兩難的困境既是社會性衛生問題存在的現實，也是制定和實施衛生政策的邏輯前提。

衛生政策的制定為倫理學的選擇所推動。制定衛生政策的過程中，決策者必須考慮：政府在多大程度上對社會成員的健康負責。如何基于個人健康權利的角度思考政府的責任，如何謀求不同的價值沖突的解決方案，上述問題也是當代生命倫理學面臨的重大現實問題。因此，提出衛生政策倫理維度的思辨與論證不僅僅源于理論研究的應然訴求，更是基于當下我國醫療衛生保健工作的現實需要。從廣義上來說，衛生政策不僅僅關聯著對醫學研究領域的控制與面臨倫理困境艱難抉擇時的定奪，更涉及宏觀層面對整個醫療衛生保健體系的制度性選擇，但無論在怎樣的層面和階段，衛生政策的制定都不可避免地包含著倫理的關涉和介入。

價值選擇的導向性是指定衛生政策本應承載的倫理維度。保障大眾健康權利的公正性訴求是衛生政策本應承載的倫理維度，也是公平公正的社會功能在醫療衛生領域的具體體現。衛生政策的制定、實施既來源于一個國家政治制度及社會價值理念，也受制于社會變遷等諸多因素，甚至有時衛生工作政策的改變則是由一個或多個歷史事件綜合導致。但衛生政策的實施與運用過程，需要遵循公平、公正原則優先于差別原則。

倫理調節是衛生政策制定和實施過程中無法回避的道德活動。衛生政策是維護和促進社會成員健康權利的行動方針和指南。承認健康權利就意味著當個人的衛生保健需要不能得到合理的滿足時，政府有責任提供妥善解決途徑。然而，當今衛生醫療保健資源的有限性和人們對理想健康狀態需求的無限性之間的矛盾，除了向社會提出公正問題外，醫療衛生資源的分配還提出了許多有待思考和解決的生命倫理問題。

倫理關涉的現實依據

由于個體生命的有限性和醫療衛生資源的稀缺性，醫療衛生資源分配和占有的公正性問題不僅成為倫理學家和政治理論家關注的重要領域，也成為大眾敏感性話題的焦點，更是衛生政策涉及的重要內容。因此，理性審視當下公共衛生政策的倫理維度及其倫理承載是保障衛生政策功能性發揮的理論和現實依據。

政策價值取向存在偏差。衛生投入不足或醫療保健資源分配不公正導致的衛生保健不平等，是當今世界面臨的主要衛生保健問題。事實上，“中國衛生效率和公平問題的根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少社會公正的價值觀和有效的政府管理”。②衛生政策是政府實施社會性衛生管理的規范性手段，對倫理價值取向的選擇、促進社會公平及確保實現社會成員生命健康權利發揮著積極的作用。但在醫改過程中，我國的醫療衛生政策往往忽視大眾普遍的倫理需求。

政策的運用和執行乏力。社會性衛生問題是關乎大眾健康權利訴求的民生工程，需要各個領域的統籌兼顧與協調推進。然而，衛生政策的運用和執行往往傾向于追求短期內顯現政策效應的時間偏好。而且，衛生政策出臺后可能出現決策者在政策理解的一致性、政策制定的連貫性和執行的統籌性等方面存在一些偏差和誤區，使衛生政策的執行偏離制定初衷的軌道。

多元利益博弈導致政策結果的偏離。衛生政策在部門利益沖突、多元利益博弈等因素的交互作用下可能導致政策執行結果的偏離，而且結果的偏離進一步誘發政策客體的逆向選擇行為，導致衛生政策的目標與結果的實際越位與缺位并存。

倫理關涉的基本思路

從宏觀角度看，制定衛生政策首先需要以國家憲法、法律法規、衛生理論知識、國內外環境為依據，其次需要以大眾的健康利益訴求為前提。同時，衛生政策的制定也是一個協商的過程，需要在“堅持原則”與“利益最大化”兩者間尋找平衡，而平衡思路的關鍵在于衛生政策設計、構建與實施過程中倫理原則與作用的發揮。

堅持公益性目標與公正性訴求相結合的原則。衛生政策的倫理價值目標旨在以提高全體社會成員的健康權利為出發點，使大眾能夠公平地享有稀缺的衛生保健資源。這就要求衛生政策的制定與實施要遵循公益性目標與利益性訴求結合的原則。現階段衛生事業的公益性目標特點體現在：一是個人的醫療支付水平和承擔疾病風險的能力須與國家的經濟發展狀況相適應，具有大眾性和普遍性；二是不同區域、不同社會群體的衛生事業的公益性目標、內容、措施迥然相異，具有地域性和差別性；三是公益性的標準具有階段性和動態性。這些為制定和實施新醫改提供了重要的理論依據。

堅持醫療衛生事業的政府責任的倫理原則。近年來，在圍繞“看病難”“看病貴”所展開的研究中，有學者重點探討了政府的角色和責任，主要關注點在“政府應當承擔什么責任”和“政府如何承擔責任”兩方面，這些研究為我國衛生政策的制定提供了重要的現實決策依據。歷史經驗告訴我們，只有政府承擔對醫療衛生事業改革的決策責任和倫理責任，才能對中國新醫改的成功推行奠定現實基礎與理論依據。

堅持正確的倫理價值導向的原則。醫療公平體現了每個人都能公平地享有衛生資源和醫療保健服務的公益性和福利性特點，這就決定了衛生政策的制定和實施任何時候都不能背離大眾的健康利益追求。合理制定衛生政策為社會最廣大的人群提供基本的醫療衛生服務，推動“人人享有保健”目標的實現，是全面建設小康社會的基礎，也是衡量衛生政策最基本的道德尺度。

總之，大眾健康素質狀況和社會基本公共衛生服務體系的改善程度是衡量社會發展的重要指標，也是評價一個國家公共衛生政策有效性的唯一標準。在衛生政策的制定與實施過程中凸顯并落實倫理價值取向，確定合理、公平、有效的公共衛生政策目標，是決定公共衛生政策有效性的關鍵環節。

（本文系廣東省哲學社會科學“十二五”規劃2014年度學科共建項目“衛生政策的倫理維度及其面臨的現實挑戰”的結題研究成果，項目編號：GD14XMK15）

注釋

邱仁宗：《生命倫理學》，上海人民出版社，1987年，第276頁。

國務院發展研究中心課題組：《對中國醫療衛生體制改革的評價和建議》，《中國發展評論》，2005年增刊。

責 編/樊保玲