集束化護理在小兒血液凈化中心靜脈導管置管護理中應用的效果分析

郭 宇，劉 萍，張 婷，李桂榮

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

集束化護理在小兒血液凈化中心靜脈導管置管護理中應用的效果分析

郭 宇，劉 萍，張 婷，李桂榮*

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

目的 評價集束化護理策略對小兒血液凈化中心靜脈導管置管相關并發癥的影響。方法 對PICU 2015年1月—2016年5月31例中心靜脈導管置管患兒（實驗組）實施集束化護理措施，對2014年5月—12月24例中心靜脈導管置管患兒（對照組）實施常規護理措施。比較兩組患兒相關并發癥的發生率。結果 兩組CVC置管位置的構成比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對照組CVC管端培養細菌和真菌的檢出率顯著高于實驗組（P＜0.01）；對照組CVC置管并發癥的總發生率顯著高于實驗組（P＜0.05）。結論 對中心靜脈導管置管患兒實施集束化護理策略，可降低導管并發癥發生率，順利完成血液凈化，提高患兒生存質量。

中心靜脈導管；集束化護理策略；血液凈化；并發癥

近年來，隨著血液凈化技術的不斷發展，小兒血液凈化技術已成為小兒急慢性腎衰竭、中毒、重癥疾病、多器官衰竭和免疫性疾病等的重要搶救措施。小兒因血管生理和解剖的特殊性，血液凈化中血管通路的建立和維護存在較大困難，容易出現導管阻塞、脫出、感染等并發癥，進而影響治療效果。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經臨床證實能改善患者結局，它們的共同實施比單獨執行更能改善患者結局[1]。2015年1月開始，我院PICU（兒科重癥監護病房）的凈化治療小組為進行血液凈化治療的31例患兒行中心靜脈導管（CVC）置管，并實施集束化護理策略，取得了較好的成效，現報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將2014年5月—2016年5月我院收治的需血液凈化的危重癥患兒55人作為研究對象，其中2015年1月—2016年5月行血液凈化且實施了集束化護理的31例患兒為實驗組；2014年5月—12月行血液凈化且只進行常規護理的24例患兒為對照組。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理方法，護士對置管和拔管給予常規處理，觀察患兒的體溫、血常規、血生化，在拔除CVC時留取導管頭尖端進行培養等。

1.2.2 實驗組 在循證護理的基礎上制訂小兒血液凈化CVC留置及集束化護理措施，包括：（1）選擇合適的穿刺部位和導管；（2）在血液凈化過程中，嚴格醫護人員對CVC置管無菌技術的執行（洗手、置管時建立最大無菌屏障、進行皮膚消毒等）；（3）患兒的鎮靜鎮痛和心理護理；（4）設計血液凈化流程核查表，制訂操作流程，并對成員進行培訓。

1.3 觀察指標

（1）意外拔管率：包括導管自行脫出和非計劃性拔管的發生率；（2）中心靜脈導管相關性感染（CRBSI），診斷標準參照美國感染病學會制訂的《血管內導管相關感染的預防與治療指南》[2]；（3）中心靜脈導管堵管率；（4）靜脈炎發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料

在55例研究對象中，男28例，女27例；年齡1月～13歲，平均（3.15±0.16）歲；體重（4.65±0.59）kg。其中實驗組31例，對照組24例。兩組患兒在性別、年齡、疾病類型的構成上比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組CVC置管位置比較（見表1）

表1 兩組CVC置管位置比較[n（%）]

如表1所示，實驗組與對照組CVC置管位置的構成相比，有顯著性差異（P＜0.01）。實驗組CVC置管大多分布于右鎖骨下靜脈，而對照組多分布于右股靜脈。

2.3 兩組CVC管端培養結果比較（見表2）

表2 兩組CVC管端培養結果比較

由表2可知，對照組CVC管端培養真菌和細菌的檢出率顯著高于實驗組（P＜0.01）。

2.4 兩組CVC置管并發癥比較（見表3）

表3 兩組CVC置管并發癥比較

從表3可知，實驗組僅發生1例導管堵管；而對照組導管堵管發生3例，靜脈炎發生1例，非計劃性拔管發生2例。對照組的CVC置管并發癥總發生率顯著高于實驗組（P＜0.05）。

3 討論

小兒血液凈化技術已逐步成為兒童重癥監護病房重要的搶救措施，而良好的血管通路是維持血液凈化順利進行及挽救患者生命的有效手段[3]，CVC作為血液凈化血管通路在臨床上的應用非常普遍[4]。

3.1 小兒血液凈化CVC置管及護理的特點

（1）兒科患者由于年齡小，自制力差，如果在股靜脈留置中心靜脈導管，大小便容易污染導管及穿刺部位周圍的皮膚，進而造成感染；對小兒而言，頸部較短，因恐懼不易配合，使得頸內靜脈置管不易固定。同時有報道顯示[5]，股靜脈置管感染率較頸內靜脈、鎖骨下靜脈高，而頸內靜脈感染率則是鎖骨下靜脈感染率的2.7倍。因此，小兒CVC置管時最好選擇鎖骨下靜脈。另外，兒童不同于成人，免疫力低下，語言功能發育不完善，心理活動不易表達，在進行血液凈化治療時，會因患兒鎮靜鎮痛不充分、約束不到位、心理護理不深入而發生并發癥，進而終止治療。

（2）我們還要注意的是，小兒因外周血管細小，皮下脂肪豐厚，研究認為導管材質與感染有密切關系，且導管的管腔與感染呈相關性（P＜0.05）[6]。因此，我們選擇組織相容性好、光滑的優質導管，以減少對血管內壁的損傷導致的靜脈炎。

（3）手部清潔是預防CRBSI最簡單有效的措施，在接觸不同患者和可能導致傳染的物品以及去除手套后，均應行手部消毒，但醫護人員對手部清潔的依從性不高[7]。本研究中實驗組專門設計了血液凈化流程核查表，嚴格執行無菌操作及七步洗手法制度，從而提高了醫務人員手衛生的依從性，有效降低了CRBSI的發生。

（4）中心靜脈導管留置是一種有創的侵入性操作，細菌容易通過此通道進入體內，置管時應建立最大的無菌屏障：徹底進行皮膚和插管部位的清潔，操作者戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術衣，嚴格清潔消毒置管部位的皮膚，消毒直徑至少20 cm。留置導管后每天由責任組長評估及填寫中心靜脈導管記錄單，觀察穿刺部位，定時用碘伏消毒穿刺部位、更換敷料，皮膚消毒面積大于敷料面積，敷料無污染時3天更換1次，出汗多或被痰液、血液等污染時隨時更換。

3.2 施行集束化護理時需要注意的方面

本研究結果顯示：實驗組CVC置管大多分布于右鎖骨下靜脈，而對照組多分布于右股靜脈，兩組CVC置管位置的構成比較，有顯著性差異（P＜0.01）；對照組CVC管端培養細菌和真菌的檢出率顯著高于實驗組（P＜0.01）；對照組CVC置管并發癥的總發生率顯著高于實驗組（P＜0.05）。說明實驗組采取集束化護理干預措施可選擇合適的穿刺部位，降低CVC管端真菌和細菌的檢出率，顯著降低血液凈化CVC置管并發癥的總發生率。因此，在血液凈化過程中需要注意以下幾點。

（1）重視血液凈化小組護理人員的培訓。血液凈化技術醫療風險高、專業技術要求高，所以做好護理人員的培訓工作尤為重要。護士中心靜脈置管術規范培訓能提高工作效率和安全性，能預防并發癥的發生，從而降低中心靜脈置管術并發癥的發生率，提高其安全性[8]。我們可采取理論授課、操作講解和帶教考核相結合的方法對護士進行CVC置管操作和維護的規范化培訓，保證操作的同質性，培養護士主動配合醫生的意識，提高護士評估患者病情的能力，使其熟悉中心靜脈穿刺置管的適應證與相對禁忌證，掌握常用置管部位的解剖特點、穿刺部位的選擇、固定和護理的方法以及不同穿刺的護理與病情觀察，掌握并發癥的預防及處理方法。

（2）應用危重患兒昏迷（Glasgow）評分和疼痛評估給予患兒及時準確的評估，必要時給予鎮痛鎮靜，選擇舒適體位，避免體位不當導致的導管扭曲、折疊、堵管；在患兒恐懼、反抗時及時采取安慰措施，減少因運動幅度過大導致的導管脫落和自行拔管的發生率，從而降低并發癥的發生。

4 結語

在危重患兒進行血液凈化時，我們將一些相關的護理措施整合起來，以集束化的方式實施，能有效降低血液凈化患兒CRBSI的發生率及CVC置管并發癥的發生，保證血液凈化CVC置管期間的治療安全順利地完成，挽救患兒生命，提高患兒生存質量。

[1]Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005（31）：243-248.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南（2007）[J].中華內科雜志，2008，47（8）：691-699.

[3]李卉.血液透析患者深靜脈置管術后相關并發癥防治的研究[J].重慶醫學，2011（11）：1098-1099.

[4]葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用[M].2版.上海：復旦大學出版社，2010.

[5]鄭立，李義賢，洪瑞喬，等.三種中心靜脈置管導管相關性感染的對比研究[J].護士進修雜志，2006，21（9）：783-785.

[6]韓文斌.血管內導管相關感染的現狀及預防措施[J].護理管理雜志，2006（11）：23-24.

[7]錢立芳，程婷婷.集束化干預預防中心靜脈導管相關性感染[J].臨床護理雜志，2011（6）：33-34.

[8]陳美秀，路海云，謝佩珠，等.對護士進行深靜脈置管術規范化培訓的效果分析[J].中國誤診學雜志，2011（24）：5988-5989.

（*通訊作者：李桂榮）

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B

1671-1246（2016）24-0117-03

2015年甘肅省衛生行業科研計劃護理項目（GSWSKY-2015-79）