極低出生體重兒神經發育損害的危險因素研究

顧 琴，張金萍

(1.上海市長寧區婦幼保健院兒科，上海 200051；2.復旦大學附屬兒科醫院新生兒科，上海 200032)

極低出生體重兒神經發育損害的危險因素研究

顧 琴1，張金萍2

(1.上海市長寧區婦幼保健院兒科，上海 200051；2.復旦大學附屬兒科醫院新生兒科，上海 200032)

目的 探討極低出生體重兒神經發育損害的危險因素。方法 選擇2011年2月至2015年2月在上海市長寧區婦幼保健院出生并存活的64例極低出生體重兒為研究對象，根據神經發育評估結果分組，其中神經發育正常組34例，神經發育損傷組30例，并對患兒的臨床資料及其與極低出生體重兒神經發育的相關性進行分析。結果 神經發育損傷組患兒的低氧血癥、高碳酸血癥的發生率均高于神經發育正常組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。神經發育損傷組患兒的腦損傷(χ2=7.88)、呼吸窘迫綜合征(χ2=6.77)及機械通氣天數(t=6.54)均顯著高于神經發育正常組，且差異均有統計學意義(均P<0.05)。腦損傷、呼吸窘迫綜合征、機械通氣天數均為極低出生體重兒神經發育損傷的危險因素(χ2值分別為19.879、8.012、15.632，均P<0.05)。結論 腦損傷、呼吸窘迫綜合征、機械通氣天數為極低出生體重兒神經發育損傷的獨立高危因素，因此需積極采取針對性的防治干預措施，改善患兒的神經發育狀況。

極低出生體重兒；神經發育損害；腦損傷；呼吸窘迫綜合征；機械通氣；危險因素

隨著圍產醫學和新生兒醫學水平的提高，極低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的存活率逐年提升。VLBWI多為早產兒，因此身體的各項系統機能尚未完善，胎齡小對于新生兒身體的各方面，特別是神經系統影響很大[1]。本文對64例VLBWI的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討VLBWI神經發育損害的危險因素，為指導臨床后期早期干預與治療，改善患兒神經發育結局提供理論依據。現將研究結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年2月至2015年2月在上海市長寧區婦幼保健院出生并存活的64例VLBWI為研究對象，所有患兒出生后給予遠紅外保暖等處理轉到復旦大學附屬兒科醫院，其中男性35例，女性29例；胎齡28～33周，平均胎齡(30.5±3.6)周；出生體重1 000～1 500g，平均體重(1 252.8±23.6)g。

入選標準：胎齡小于37周，出生體重小于1 500g，出生12h以內入院。剔除標準：嚴重先天畸形、異常代謝性疾病、妊娠期血小板減少、凝血機制障礙、狼瘡等疾病患兒。根據神經發育評估結果，將64例分為神經發育正常組34例和神經發育損傷組30例。

1.2方法

所有患兒轉到復旦大學附屬兒科醫院后，均先給予急救治療，將其迅速放到暖箱中，體表覆蓋聚乙烯薄膜。監測患兒的生命體征、皮溫、肛溫、血糖水平，減少聲光干擾。在出生早期(24h以內)采用鼻飼早產兒配方奶0.5mL/次，逐漸加量，并實施非營養性吸允。日齡34天時可逐漸耐受喂養，經精心喂養其體重逐漸增加到2 500g，生活能力增強，吸吮有力，這時可同于一般新生兒一樣喂養。營養參考標準為2010版早產兒腸內營養支持建議和早產兒營養需求建議，同時給予患兒積極的呼吸治療和防治感染治療[2]。校正月齡18～42個月，對患兒進行貝利嬰兒發育量表Ⅱ評估。如以下情況中有任何一項出現即診斷為神經發育損害[3]。貝利嬰兒發育量表Ⅱ測試智力發育指數<70分，心理運動發育指數<70分，雙眼失明，聽力受損，中至重度腦性癱瘓。

1.3危險因素分析

統計分析患兒的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體重、分娩方式、產婦是否有妊娠期高血壓疾病、是否有宮內窘迫、胎膜早破、胎盤早剝的情況，新生兒是否出現腦損傷、呼吸窘迫綜合征及機械通氣天數。腦損傷的診斷標準：出生時臍動脈血氣酸度小于7.0，出生時何氏評分1min時低于3分，在出生12h內出現神經系統癥狀，伴有其他器官的損傷[4]。

1.4統計學方法

應用SPSS 17.0軟件分析數據，其中計量資料應用組間t檢驗，計數資料應用組間χ2檢驗，各因素應用Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1神經發育損傷的危險因素分析

經單因素分析，兩組的性別、胎齡、出生體重、分娩方式、宮內窘迫、胎膜早破、母親妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；神經發育損傷組患兒出現低氧血癥、高碳酸血癥的發生率均高于神經發育正常組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)；神經發育損傷組患兒出現腦損傷、呼吸窘迫綜合征的發生率均高于神經發育正常組(均P<0.05)，神經發育損傷組患兒的機械通氣天數也顯著高于神經發育正常組(P<0.05)，見表1。

表1 神經發育損傷危險單因素分析結果分析±S]

2.2極低出生體重兒神經發育損傷高危因素Logistic回歸分析

對單因素分析中與神經發育有明顯關聯的各因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，腦損傷、呼吸窘迫綜合征、機械通氣天數均為VLBWI神經發育損傷的危險因素，見表2。

表2 VLBWI神經發育損傷高危因素Logistic回歸分析結果

3討論

3.1極低出生體重兒神經發育損傷高危因素分析

VLBWI的胎齡一般小于33周，過早的離開母體導致胎兒腦細胞數量較少，腦重量相對較低，神經系統的成熟受到連續性阻礙，神經發育較為遲緩[5-7]。本研究發現，腦損傷是VLBWI神經損傷的主要危險因素。有研究報道，腦的生長發育和神經通路的發育主要在妊娠34～40周形成，50%的皮質在此期間生長發育，妊娠29周前僅有很少的白質髓鞘化[8-9]。腦室周圍的白質軟化、腦室內出血可導致早產兒出現腦損傷。腦組織損傷，傷及感覺中樞、運動中樞、神經傳導通路，可導致患兒出現神經發育損傷[10]。本研究顯示，VLBWI神經發育損傷組腦損傷率為46.67%，明顯高于神經發育正常組的5.88%(P<0.05)，且Logistic回歸分析顯示，腦損傷為導致VLBWI出現神經發育損傷的高危因素。

本研究顯示，VLBWI神經發育損傷組呼吸窘迫綜合征發病率為40.00%，明顯高于神經發育正常組的5.88%(P<0.05)，且Logistic回歸分析顯示其為導致VLBWI神經發育損傷的高危因素。早產兒的腦血流是壓力被動調節，血壓增高及血流異常波動時容易導致腦出血。VLBWI出現呼吸窘迫會導致血管壁的通透性增強引起出血、滲血，缺氧、缺血會導致腦室周圍白質損傷軟化，進而造成腦損傷，致使神經發育受損[11-12]。

本研究顯示，VLBWI神經發育損傷組的機械通氣天數平均為9.7±10.4天，明顯高于神經發育正常組的5.1±7.9天(P<0.05)，分析原因可能是由于神經機械通氣的送氣和氣管內吸引會促使患兒腦血流波動，增加了患兒顱內出血和腦室周圍白質損傷的危險性，且有研究表明，機械通氣能夠對患兒的肺部造成急慢性損傷，進而導致神經發育受損[13]。

3.2防治措施探討

為了提高VLBWI的生活質量，有效地防治神經發育損害，建議：①給予患兒合理充足的營養護理，其能夠有效地改善患兒神經發育狀況[14]，對產婦及其家屬進行科學營養喂養指導，保證患兒的營養水平；②早期實施干預，改善患兒的神經行為，出院后加強隨訪，及時發現患兒在聽覺、視覺、運動等方面的異常情況，實施個體化的干預措施及后期治療方案；③正確合理地使用呼吸機，有效地減少患兒腦內出血及白質軟化，提高其生存率，降低致殘率；④加強腦血流動力學的檢測，保持患兒血壓、血氧、血糖、體溫及內環境的穩定性，減少腦灌注的波動。

總之，腦損傷、呼吸窘迫綜合征、機械通氣天數均為VLBWI神經發育損傷的高危因素。VLBWI多見于早產兒，早產兒易發生呼吸窘迫綜合征，長時間的有創通氣與后期腦損傷密切相關。因此早期干預，預防早產，積極救治，盡量縮短機械通氣上機時間，對改善患兒神經發育結局有重要意義。

[1]曾軍安,李占魁,李清紅等.117例極低和超低出生體重兒并發癥及結局分析[J].中國婦幼健康研究,2015,26(4):724-726,737.

[2]Clark M T, Rusin C G, Hudson J L,etal.Breath-by-breath analysis of cardiorespiratory interaction for quantifying developmental maturity in premature infants[J].J Appl Physiol,2012,112(5):859-867.

[3]El-Dib M, Govindan R, Aly S,etal.EEG maturation and stability of cerebral oxygen extraction in very low birth weight infants[J].J Perinatol,2016,36(4):311-316.

[4]Spittle A, Orton J, Anderson P J,etal.Early developmental intervention programmes provided post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairment in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev,2015,(24):11.

[5]Jurcoane A, Daamen M, Scheef L,etal.White matter alterations of the corticospinal tract in adults born very preterm and/or with very low birth weight[J].Hum Brain Mapp,2016,37(1):289-299.

[6]Grunewaldt K H, Fj?rtoft T, Bjuland K J,etal.Follow-up at age 10 years in ELBW children-functional outcome, brain morphology and results from motor assessments in infancy[J].Early Hum Dev,2014,90(10):571-578.

[7]Bjuland K J, Rimol L M, L?haugen G C,etal.Brain volumes and cognitive function in very-low-birth-weight (VLBW) young adults[J].Eur J Paediatr Neurol,2014,18(5):578-590.

[8]Ou X, Glasier C M, Ramakrishnaiah R H,etal.Impaired white matter development in extremely low-birth-weight infants with previous brain hemorrhage[J].AJNR Am J Neuroradiol,2014,35(10):1983-1989.

[9]Salmaso N, Jablonska B, Scafidi J,etal.Neurobiology of premature brain injury[J].Nat Neurosci,2014,17(3):341-346.

[10]Kaur S, Powell S, He L,etal.Reliability and repeatability of quantitative tractography methods for mapping structural white matter connectivity in preterm and term infants at term-equivalent age[J].PLoS One,2014, 9(1):e85807.

[11]Schmidt A T, Li X, Zhang-Rutledge K,etal.A history of low birth weight alters recovery following a future head injury:a case series[J].Child Neuropsychol,2014,20(5):495-508.

[12]Parikh N A, Lasky R E, Kennedy K A,etal.Perinatal factors and regional brain volume abnormalities at term in a cohort of extremely low birth weight infants[J].PLoS One,2013,8(5):e62804.

[13]Zhou B, Zhai J F, Jiang H X,etal.Usefulness of DuoPAP in the treatment of very low birth weight preterm infants with neonatal respiratory distress syndrome[J].European Review for Medical & Pharmacological Sciences,2015,19(4):573-577.

[14]Schmidt B, Whyte R K, Asztalos E V,etal.Effects of targeting higher vs lower arterial oxygen saturations on death or disability in extremely preterm infants:a randomized clinical trial[J].JAMA,2013,309(20):2111-2120.

[專業責任編輯： 艾 婷]

Risk factors of neural development damage in very low birth weight infants

GU Qin1, ZHNAG Jin-ping2

(1.Department of Pediatrics, Maternal and Child Health Care Hospital of Shanghai Changning District, Shanghai 200051, China;2.DepartmentofNeonatology,PediatricsHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To explore the risk factors of neural development damage in very low birth weight infants (VLBWI). Methods Sixty-four cases of live VLBWI born in Maternal and Child Health Care Hospital of Shanghai Changning District during the period of February in 2011 to February in 2015 were selected as study subjects, and they were divided into normal neural development group (34 cases) and neural development damage group (30 cases). Clinical data and its correlation with the neural development of VLBWI were analyzed. Results The incidence of hypoxia and hyperlipidemia in the neural development damage group was higher than in normal group, but there was no statistical significance (bothP>0.05). The incidence of brain injury (χ2=7.88) and respiratory distress syndrome (χ2=6.77) as well as oscillatory ventilation days (t=6.54) were significantly higher in neural development damage group than in normal group (allP<0.05). Brain injury, respiratory distress syndrome and oscillatory ventilation were the risk factors of neural development damage in VLBWI (χ2value was 19.879, 8.012 and 15.632, respectively, allP<0.05). Conclusion Brain injury, respiratory distress syndrome and oscillatory ventilation are the independent risk factors of neural development damage of VLBWI. Therefore, it is necessary to take positive measures to improve the nerve development of VLBWI.

very low birth weight infant (VLBWI); neural development damage; brain injury; respiratory distress syndrome; oscillatory ventilation; risk factor

2016-04-28

顧 琴(1962-)，女，副主任醫師，主要從事新生兒相關疾病的臨床診治工作。

張金萍，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.005

R729

A

1673-5293(2016)11-1304-02