242例矮身材兒童病因及IGF-I、骨齡分析

苑曉超 ，李志紅，馬文彬，周 雪，楊 茜，尹 飛

(1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院內分泌二科，河北 保定 071000)

242例矮身材兒童病因及IGF-I、骨齡分析

苑曉超1，李志紅2，馬文彬2，周 雪2，楊 茜2，尹 飛2

(1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫院內分泌二科，河北 保定 071000)

目的 探討兒童矮身材的病因分類及胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)水平和骨齡落后情況。方法 回顧性分析2015年至2016年在保定市第一中心醫院內分泌科就診的242例矮身材兒童的臨床資料。結果 在242例患兒中，特發性矮身材(ISS)占25.62%，家族性矮身材占16.94%，生長激素缺乏性矮身材(GHD)占14.88%、營養缺乏性矮身材(ND)占13.22%，宮內發育遲緩(IUGR)占7.85%，以上均為導致矮身材的前5位疾病或原因，而在7歲以下矮身材兒童中，ND占第1位。GHD、ND、IUGR 3組相比，IGF-Ⅰ、△年齡(實際年齡-骨齡)有統計學差異(F值分別為42.317和14.346，均P<0.01)。GHD組、ND組分別與IUGR組比較，IGF-Ⅰ、△年齡均有統計學差異(IGF-Ⅰ：t值分別為8.732和7.443，均P<0.01。△年齡：t值分別為5.431和2.496，均P<0.05)。而GHD組、ND組兩組間比較，△年齡有統計學差異(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比較無統計學差異(P>0.05)。結論 ISS及GHD為導致兒童矮身材的主要病因，可根據患兒IGF-I及骨齡初步判斷矮身材的病因，ND為7歲以下矮身材兒童的重要病因。

矮身材；病因；胰島素樣生長因子-Ⅰ；骨齡

身高是體現兒童生長發育的重要特征之一，身材矮小背后往往隱藏著某種病因。2008年中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組對矮身材(short stature，SS)的定義為在相似的生活環境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者(-2SD)，或低于第3百分位數(-1.88SD)者。矮身材病因復雜，除與種族、性別、家族遺傳、營養有關外，還與多種慢性疾病、染色體基因異常及內分泌激素減少有關。胰島素樣生長因子-Ⅰ(insulin-like growth-factor-Ⅰ, IGF-Ⅰ)及骨齡是矮身材診斷與治療中重要的檢測指標，與病因密切相關，還受多種因素影響。本研究分析了2015-2016年到保定市第一中心醫院內分泌科參加兒童生長發育篩查的矮身材兒童的病因及部分兒童的IGF-Ⅰ、骨齡的特點，旨在為本地區矮身材的預防與診治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2015年1月至2016年3月在保定市第一中心醫院內分泌科門診及住院部診治的矮身材兒童初診及復診的詳細臨床資料，共242例，年齡1～18歲。

1.2方法及步驟

1.2.1一般資料

所有入選兒童均由受培訓醫師調查并詳細填寫兒童矮身材篩查表，首先詢問病史，包括：①詳細了解患兒的出生情況，包括胎齡、生產方式、出生身長、體重、生產過程有無缺氧窒息或其他損傷及母親孕期情況；②詳細了解患兒出生后至今的喂養及飲食情況、睡眠習慣、運動量大小及生長速率；③詳細了解患兒既往病史、矮小家族史，測量并記錄父母、祖父母、外祖父母身高；④詳細了解患兒有無心臟、肝、腎及內分泌代謝等疾病及其伴隨癥狀。體格檢查包括：測量患兒身高、體重、坐高及指尖距，檢查患兒有無特殊面容、掌骨征、頸蹼、四肢及脊柱發育異常、甲狀腺異常、心臟異常、肝脾異常等，接近青春期或青春期的兒童查第二性征及性腺發育情況。所有患兒身高、體重等數據均由指定專人用指定的體重計和身高測量儀在同一個時間段測定。

1.2.2實驗室及影像學檢查

矮身材兒童均在清晨靜息空腹狀態下(空腹8小時以上)抽取靜脈血2～3mL，檢測IGF-Ⅰ水平，查骨齡(非優勢手正位片)，大齡患兒另查肘關節、足跟骨齡。必要時查血常規、肝腎功能、甲狀腺功能、性激素、微量元素、染色體，入院時查皮質醇晝夜節律試驗、生長激素激發試驗(胰島素及左旋多巴)、促性腺激素釋放激素激發試驗(戈那瑞林)、性腺彩超及頭顱核磁共振等。

1.3診斷標準

1.3.1矮身材診斷

參照中華醫學會兒科學分會內分泌代謝學組2008年制定的矮身材兒童診治指南給出的矮身材病因診斷標準及治療方法。根據患兒病因不同予以生活指導并觀察、重組人生長激素(rhGH)替代治療、甲狀腺激素替代治療等處理。

1.3.2骨齡診斷

根據G-P圖譜法(Greulich and Pyle圖譜法，又稱手腕骨發育X線圖譜)，由兩位高年資影像學醫師共同診斷得出。計算△年齡=實際年齡-骨齡。

1.4統計學方法

2結果

2.1病因構成及各年齡段病因特點

在242例患兒中，男128例(52.89%)，年齡(8.30±3.97)歲，女114例(47.11%)，年齡(8.07±3.94)歲。7歲以下矮身材兒童占47.93%，7～12歲占33.06%，12歲以上占19.01%。特發性矮身材(ISS)(25.62%)、家族性矮身材(16.94%)、生長激素缺乏性矮身材(GHD)(14.88%)、營養缺乏性矮身材(ND)(13.22%)及宮內發育遲緩(IUGR)(7.85%)是矮身材的前5位病因。在7歲以下矮身材兒童中，營養性生長遲緩占矮身材病因的第1位。兒童矮身材各病因分類及各年齡段病因分布見表1和表2。

表1 242例矮身材患兒病因構成及不同年齡段病因分布(n)

Table 1 Etiology and its distribution of 242 cases of children with short stature(n)

表2 7歲以下矮身材兒童病因構成

Table 2 Etiology of short stature children under 7 years of age

病因構成比(%)病因構成比(%)ND21．55顱咽管瘤1．73GHD18．10Klinefelter綜合征0．86ISS14．66Turner綜合征0．86家族性矮身材14．669號染色體倒位0．86先天性/慢性系統性疾病12．07X連鎖低磷性佝僂病0．86IUGR11．21社會心理因素0．86甲狀腺功能減低1．72合計100．00

2.2 宮內發育遲緩、生長激素缺乏性矮身材、營養缺乏性矮身材組胰島素樣生長因子-I、△年齡的比較

IUGR組、GHD組和ND組3組間IGF-Ⅰ值、△年齡比較均有統計學差異(F=42.317，P<0.01；F=14.346，P<0.01)；GHD組、ND組分別與IUGR組比較，IGF-Ⅰ、△年齡均有統計學差異(IGF-Ⅰ：t=8.732，P<0.01；t=7.443，P<0.01。△年齡：t=5.431，P<0.01；t=2.496，P<0.05)。而GHD組、ND組兩組間比較，△年齡有統計學差異(t=3.051，P<0.05)，IGF-Ⅰ比較無統計學差異。見表3。

組別例數(n)IGF?Ⅰ△年齡IUGR組1998．06±18．961．02±0．61GHD組3655．28±15．232．15±0．75ND組3259．79±16．731．55±0．78F42．31714．346P<0．01<0．01

3討論

矮身材病因復雜，臨床特點多樣，不僅影響兒童成年后的工作和生活，還易引起不同程度的心理障礙。但生長激素替代治療費用昂貴，會給患兒家庭帶來一定的經濟負擔，所以，正確分析和評估矮身材兒童的病因及生長潛能非常重要。

3.1矮身材的病因

本研究統計的242例矮身材兒童中，矮身材病因多達23種，其中ISS(包括家族性)是最常見病因，GHD次之。ISS是指不明原因的身材矮小，其特點是生長激素在激發試驗中的正常反應(>10ng/mL)，無其他疾病，出生時體重和身長正常[1]，包括正常的生長發育變異-家族性矮身材和體質性青春期發育延遲。體質性青春期發育延遲是指青春期前生長速率正常或稍低，而青春發育期后延，骨齡稍落后，IGF-Ⅰ水平正常或下降，一般有父母青春期發育延遲的家族史，其他內分泌檢查無異常，青春期啟動后身高突增，第二性征發育，終身高可接近于靶身高水平，并有正常的生育功能，男孩多見[2]。因體質性青春期發育延遲的診斷與矮身材兒童的年齡及青春期密切相關，需謹慎判斷和評估患兒的病因及生長潛能，以免延誤治療時機。本研究將家族性矮身材和體質性青春期發育延遲性矮小兒童分別單獨統計，家族性矮身材病因占16.94%，高于GHD，而體質性青春期發育延遲僅有0.84%，可能與納入的矮身材兒童年齡分布不均及謹慎的診斷有關。

3.2營養缺乏性生長遲緩

與以往報道的矮身材常見病因不同的是，本研究中因營養缺乏性生長遲緩引起的矮身材高達13.22%，位于第4位，在7歲以下矮身材兒童中占第1位。營養不良多指兒童能量-蛋白質營養低下，根據體格發育指標判斷兒童營養不良有低體重、生長遲緩和消瘦3種情況，而身高的改善比體重增加更能衡量營養補充狀況[3]。2007年，劉正梅等人，在兒童矮小癥268例病因分析中提出營養缺乏性生長遲緩又稱營養性矮小(ND)，主要病因是營養攝入不足，亦見于主觀自限飲食，攝取營養不合理，導致生長受累。ND可發生于任何年齡，矮小程度較GHD者輕，無垂體性侏儒的典型體態，有貧血、消瘦等營養不良的臨床表現，內分泌檢查常有生長激素激發試驗反應正常而血清IGF-Ⅰ含量下降的分離現象，骨齡呈落后狀態。能量和蛋白質是血液循環中IGF-Ⅰ水平的主要調節因子，當增加能量和蛋白質攝入時，血清IGF-Ⅰ水平升高[4]。ND雖屬暫時性，恢復足夠的營養攝入和合理的飲食結構則生長加速，但是由于矮小兒童的低體重與矮身材相適應，形成一種勻稱的外觀，而并不明確表現出營養缺乏的狀態，使得家長和醫生容易忽視營養不良這一原因。

3.3宮內發育遲緩

本研究還發現IUGR在7歲以下矮身材兒童中占11.21%。IUGR是在妊娠不同時期，由于廣泛的病理過程后產生的結果，胎兒的生長發育未能達到其基因所達到的生長發育程度，一般表現為勻稱性矮小，無性別差異，無畸形[5]。大部分IUGR患兒出生后出現追趕性生長，如無追趕生長出現，則持續矮小的可能性很大。

3.4生長激素缺乏、營養缺乏及宮內發育遲緩的鑒別

在初診時，GHD、普通型IUGR、ND三者臨床表現相似，不易區別。本研究通過分析GHD、IUGR及ND 3組IGF-Ⅰ、骨齡，發現GHD組骨齡落后最明顯，IGF-Ⅰ水平最低，ND組IGF-Ⅰ水平與GHD組接近，骨齡落后不如GHD組明顯，而IUGR組IGF-Ⅰ水平較高，骨齡沒有明顯落后。臨床上可以根據臨床表現、出生發育史、生長速率監測及IGF-Ⅰ水平、骨齡，初步區分GHD、IUGR、ND，判斷矮小病因。營養缺乏者可先予補充營養，調整飲食結構，觀察生長速率，必要時再給予生長激素替代治療，可減輕家庭經濟負擔。

目前矮身材的治療以生長激素替代為主，不同病因，生長激素應用劑量不同，輔助治療也不同，治療費用昂貴，所以，矮身材應以預防為主，加強對兒童期營養充足合理的重視，準確判斷矮身材兒童病因和評估生長潛能非常重要。

[1]Vlaski J,Katani? D,Privrodski J J,etal.Idiopathic short stature[J].Srp Arh Celok Lek,2013,141(3-4):256-261.

[2]Rogol A D,Hayden G F.Etiologies and early diagnosis of short stature and growth failure in children and adolescents[J].J Pediatr,2014,164(5 Suppl):S1-S14.

[3]黎海芪.兒童營養狀況評估研究進展[J].中國當代兒科雜志,2014,16(1):5-10.

[4]Hawkes C P,Grimberg A.Insulin-like growth factor-I is a marker for the nutritional state[J].Pediatr Endocrinol Rev,2015,13(2):499-511.

[5]Mumdzhiev H,Slancheva B.Intrauterine hypotrophy and programming the health status.Late problems in newborns with intrauterine hypotrophy[J].Akush Ginekol (Sofiia),2013,52(2):40-47.

[專業責任編輯：帖利軍]

Analysis of etiology, IGF-Ⅰ and bone age of 242 children with short stature

YUAN Xiao-chao1, LI Zhi-hong2, MA Wen-bin2, ZHOU Xue2, YANG Qian2, YIN Fei2

(1.Chengde Medical University, Hebei Chengde 067000, China;2.SecondDepartmentofEndocrinology,FirstCenterHospital,HebeiBaoding071000,China)

Objective To explore the etiology, insulin-like growth-factor-Ⅰ (IGF-Ⅰ) and bone age of the children with short stature. Methods Retrospective study was conducted on clinical data of 242 children with short stature visiting department of endocrinology in First Center Hospital in Baoding between 2015 and 2016. Results In 242 patients, idiopathic short stature (ISS) occupied 25.62%, familial short stature occupied 16.94%, growth hormone deficiency (GHD) short stature occupied 14.88%, nutritional deficiency (ND) growth retardation occupied 13.22% and intrauterine growth retardation (IUGR) occupied 7.85%, respectively. They were the top five short statures. But ND growth retardation was the first cause in children with short stature under 7 years old. Statistical differences were found in IGF-Ⅰ and △age (actual age-bone age) among GHD group, ND group and IUGR group (Fvalue was 42.317 and 14.346，respectively, bothP<0.01). GHD group and ND group were statistically different from IUGR group in IGF-Ⅰand △age (IGF-Ⅰ:tvalue was 8.732 and 7.443，respectively, bothP<0.01;△age：tvalue was 5.431 and 2.496，respectively, bothP<0.05). Compared to ND group, △age was significantly different (t=3.051，P<0.05) but IGF-Ⅰ was not in GHD group. Conclusion ISS and GHD are the main causes of children with short stature. Etiology of short stature can be initially judged according to IGF-Ⅰ and bone age. ND growth retardation accounts an important position in the etiology of children under the age of 7.

short stature; etiology; insulin-like growth factor Ⅰ (IGF-Ⅰ); bone age

2016-04-28

苑曉超(1989-)，女，碩士研究生，主要從事內分泌與代謝病的研究。

李志紅，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.11.002

R729

A

1673-5293(2016)11-1296-03