李鯤運用病絡學說辨治黑苔經驗

張學彬，李 鯤

(1. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 2. 中國中醫科學院，北京 100700)

【臨證驗案】

李鯤運用病絡學說辨治黑苔經驗

張學彬1，李 鯤2△

(1. 中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700； 2. 中國中醫科學院，北京 100700)

黑苔指舌苔呈現黑色，臨床黑苔多見于疾病的慢性階段或急危重癥階段，目前對黑苔的診治還在探索階段。王永炎院士認為病絡是中醫學的一個重要病機，是邪氣侵襲絡脈或正虛以及絡脈本身的病變，導致絡脈的形質改變或功能異常，造成相應臟腑組織器官損傷的一種基本病機。筆者整理導師從病絡的角度辨治黑苔的驗案，以期為病絡學說在臨床疑難病的診療中提供依據。

病絡學說；黑苔；經驗

黑苔指舌苔呈現黑色，可以表現為灰黑、棕黑、焦黑、漆黑等各種色澤。

舌苔大多由白、黃或灰褐色等轉變而成，黑苔一般是在疾病持續一定時日后出現，常見于病程的慢性階段或病情轉為嚴重、危急之時。形成黑苔的病因有寒熱兩種。由寒而致的黑苔多為苔黑而潤，而由熱導致的黑苔則表現為苔黑而燥，然而黑苔可在寒、熱、虛、實各種病變中出現。正如章虛谷在《醫門棒喝》中所說：“凡黑色苔垢，大有虛、實、寒、熱之異。滑者，仍是痰熱……而黑苔薄滑，此陽虛之極……黑苔干燥者，此水枯也，當大劑涼潤滋補。”而近些年，有醫家在臨床中發現，導致黑苔的病因除寒熱之外，也有因濕濁阻遏中焦、熏蒸于上導致的黑苔[1-2]，或者脾虛濕滯導致的黑苔[3]，或是因為瘀血導致的黑苔[4]。一些慢性病、難治病如糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病以及各類的腫瘤患者均可能出現黑苔。臨床黑苔較為少見，因此臨床上應學會正確辨治黑苔，避免因辨證不當而帶來的不良后果。

1 病絡學說辨識黑苔

“病絡”一詞最早見于《金匱要略淺注》：“以由病絡而涉于經，宜從治絡血之法。”王永炎院士在總結絡病后對病絡概念首次進行了明確詮釋：病絡是中醫學的一個重要病機，是指邪氣侵襲絡脈或正虛以及絡脈本身的病變，導致絡脈的形質改變或功能異常，造成相應臟腑組織器官損傷，引起種種疾病或病證的一種基本病機[5]。絡脈常則通，變則病，病則有病絡產生，從而形成一種疾病狀態或是亞健康狀態，臨床通過對這兩種狀態的干預可以達到治病或治未病的目的。病絡通常表現為絡虛、絡瘀、絡損，其病因有風、寒、火、水、濕、痰、郁、滯、瘀、毒、虛等。其中的瘀指血瘀和瘀血，毒則有熱毒、濁毒之分，虛分為陰虛、陽虛、氣虛和血虛。在論治過程中，可將以上證候因素應證組合，直接制定治法方藥。如氣虛血瘀引起的病絡，當施以益氣活血通絡藥。

舌苔為脾胃之氣上熏于舌而成，與舌有著密切聯系。心主血脈，而舌為心苗，因此舌與經脈聯系密切。《靈樞·經脈》中多有論述，如“手少陰之別，循經入于心中，系舌本”“脾足太陰之脈……上膈，挾咽，連舌本，散舌下”“腎足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本”，不論經絡所屬臟腑或是經絡本身的疾病，都可以在舌上有所表現。若從病絡角度認識黑苔，則可以絡為綱便于理解。黑苔的形成，或因溫熱之邪侵襲，氣機阻滯，熱灼津液，絡脈功能失常，上泛于舌形成黑苔，即《重訂廣溫熱論》所說：“溫毒發斑……病勢極重者，癥必渾身發臭，不省人事，口開吹氣，舌現黑舌黑瓣底”；或因腎陽不足，陽虛水泛，寒水凌心，上承于舌，則見舌苔黑而潤滑，即《敖氏傷寒金鏡錄》所說的“舌見黑色，水克火明矣”。或因血瘀內阻、氣機不暢，導致絡脈瘀阻最后形成黑苔。如《診家直訣》所言：“黑苔者，血瘀也。灰苔者，血瘀而挾痰水也。婦人傷寒時病，最易生黑苔……歷診瘀血苔黑，雖內熱而不遽起刺……凡見灰黑二苔，總宜兼用行血。”或因痰濕阻遏中焦，脾胃運化失司，脾胃之氣不能正常熏蒸于舌，且因濕邪黏滯，絡脈運行氣血功能失常，從而出現黑苔。

從上述來看，黑苔形成的因素主要是熱、寒、瘀、濕、痰，病絡貫穿始終，絡脈瘀阻是其關鍵病機。

2 病絡學說與黑苔辨治

根據黑苔的成因，從病絡角度分析并結合王永炎院士總結的病絡用藥規律與治法，現對各種病因所致黑苔的臨床表現治法及用藥總結如下。

熱邪所致黑苔，舌苔黑而干燥，甚則焦燥起刺、舌紅，伴有口舌干燥、小便黃赤、大便干燥、脈數等熱證表現。治以清熱活血通絡之法，此法適用于熱邪灼血阻絡而致絡脈瘀滯的病證，需用清熱涼血入絡之品祛除絡中血熱，結合活血藥起到涼血活血、清熱通絡的目的。清熱通絡藥物可選用金銀花、連翹、大黃、梔子、黃連、黃芩等，活血通絡藥物可選用當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹皮、丹參、茜草等。代表方劑如四妙勇安湯、仙方活命飲、大黃牡丹湯等，用藥主要以清熱藥與活血通絡藥配伍。

寒邪所致黑苔，舌苔黑而潤，或伴有口淡不渴、小便清長、大便稀、面色青或白、脈遲或緊等寒證表現。治法當選用溫陽祛寒、活血通絡之法，此法適用于陽虛寒凝或寒邪阻絡而致的絡脈瘀阻病證，主要由溫陽、祛寒藥與活血通絡藥配伍而成。祛寒通絡藥物可選用川烏、草烏、麻黃、桂枝、細辛、附子、吳茱萸、干姜、羌活、獨活等，活血通絡藥可選用當歸、川芎、乳香、沒藥、地龍、全蝎、五靈脂、蜈蚣等。代表方劑如桂枝附子湯、烏頭湯、溫經湯、獨活寄生湯、當歸四逆湯等。

痰濕所致黑苔，舌苔黑而濕潤多津，或伴有舌質淡、舌體胖大邊有齒痕、食少納差、腹脹、大便溏瀉等脾虛濕盛的癥狀，脈或滑或濡，治當祛濕化痰、活血通絡為主，此法適用于由痰濕瘀滯絡脈而導致的絡脈瘀阻證，方藥主要由祛濕化痰藥與活血通絡藥組成。化痰通絡藥物可選用橘紅、橘絡、白芥子、旋覆花、杏仁、栝樓、貝母等，化濕通絡藥物可選用薏苡仁、半夏、茵陳、桑枝、橘紅、橘絡、杏仁等，活血通絡藥物可選用當歸、川芎、紅花、赤芍、澤蘭、地龍、丹參、雞血藤等。代表方劑如枳實薤白桂枝湯、栝樓薤白半夏湯、旋覆花湯、桃紅四物湯、小金丹等。

因瘀所致黑苔，舌苔黑而不燥，或伴有舌暗有瘀點、舌下絡脈瘀曲、面色黧黑、唇甲青紫、肌膚甲錯等血瘀證，脈或細澀或結或代，治療當以化瘀活血通絡法，此法適用于瘀血阻滯絡脈的病證，常用藥主要為化瘀藥與活血通絡藥配伍而成。活血通絡藥物可選用當歸、川芎、赤芍、丹參等，化瘀通絡藥物可選用桃仁、紅花等。代表方劑如桃紅四物湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通竅活血湯、桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸、桃核承氣湯、復元活血湯、大活絡丹、小活絡丹、活血效靈丹和化癥回生丹等。

3 病絡學說辨識黑苔臨床應用

筆者跟隨導師李鯤出診時很重視黑苔的辨證，并運用病絡學說進行治療，現取臨床病例進行闡述。

案1：童某，男，62歲，2017年2月22日初診：主訴舌苔黑1年。患者1年前因肺癌行右肺切除術，術后出現黑苔，曾吃中藥治療無效。癥見舌苔中間黑、周圍白、苔膩、舌尖紅、舌中有裂紋，口干口苦、飲食差、心煩急躁、睡眠差、易感冒、便秘、小便尚可，既往有痔瘡、黑便病、脈弦滑。方藥：太子參15 g，炙黃芪30 g，柴胡6 g，白芍50 g，蒺藜10 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，桂枝10 g，黨參15 g，生黃芪30 g，陳皮10 g，升麻16 g，牛黃0.15 g，三棱10 g，半枝蓮30 g，浙貝母10 g，魚腥草30 g，黃芩10 g，肉桂3 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：患者黑苔已見消退，只留舌中間一點，繼續加強溫化力量，原方去黨參加肉蓯蓉10 g，7劑水煎服，隔日1劑，半月后黑苔基本消退。

討論：黑苔常見病因不外寒、熱、瘀、痰濕，本例患者雖有血瘀、濕邪，但根本原因還是因肺絡損傷所致，即絡損而致病絡。《靈樞·經脈第十》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。”術后肺絡受損，肺的宣發肅降功能失常，氣機阻滯，氣滯則血瘀。肺金受損，金虛不能克木，導致肝火上炎，出現口干口苦、心煩急躁等癥狀。根據其癥狀可以定病位在肝、肺；而根據患者心煩急躁、口干口苦等癥狀可以定性為火，又因其易感冒、患有痔瘡，因此又可定性為氣虛。患者病癥雖因肺絡受損引起，但所見癥狀均因肝火上炎而起，因此治療當以疏肝清熱、益氣通絡為要。故以柴胡疏肝散加減，并配伍活血通絡之藥。方中太子參、炙黃芪、生黃芪、黨參益氣通絡，佐以陳皮補而不滯；柴胡、白芍、蒺藜、牡丹皮疏肝理氣通絡；桂枝、三棱為溫陽活血通絡藥；濕為陰邪非溫不化，故加桂枝、肉桂溫化濕濁。服藥1周后黑苔開始消退，口干口苦、心煩急躁等癥狀基本消失，說明肝火漸息。但黑苔仍未完全消退，故加肉蓯蓉溫腎陽、化濕邪，半月后黑苔即基本消退。綜觀整個辨治過程，李鯤以病絡學說為指導，以病位與病性相參，準確抓住了本案中黑苔的病機，以柴胡疏肝散為底方，配以活血通絡藥，最終氣血通、寒濕化、黑苔除。

黑苔的出現除上述病理因素外，還可能是因食物引起的染苔，或者是因使用抗生素引起的黑苔，如甲硝唑[6]、阿奇霉素[7]等。因此在排除染苔、藥源性黑苔之外，合理運用病絡學說辨識黑苔，可以收到滿意療效。

[1] 宋鎮星. 黑苔從痰濕辨治[J]. 浙江中醫雜志, 2000,35(2):82.

[2] 林功錚. 黑苔從濕論治驗案3則[J]. 中醫雜志, 2001,42(9):533.

[3] 陳奇. 脾虛濕滯所致黑苔的辨治經驗[J]. 中西醫結合學報, 2006(3):320.

[4] 李輝. 瘀血所致黑苔兩例治驗[J]. 北京中醫, 1998(3):16.

[5] 王永炎, 常富業, 楊寶琴. 病絡與絡病對比研究[J]. 北京中醫藥大學學報, 2005(3):1-6.

[6] 晏建立. 靜脈滴注甲硝唑引起黑苔的辨治體會[J]. 中醫雜志, 2000，41(7):442.

[7] 周益. 阿奇霉素致黑舌苔2例[J]. 藥物不良反應雜志, 2006，8(2):126.

R241.25

A

1006-3250(2017)11-1646-02

張學彬，男，醫學碩士，從事中醫理論體系及其臨床應用研究。

△通訊作者：李 鯤，女，研究員，碩士研究生導師，從事中醫理論及臨床研究，Tel:010-64089901,E-mail：kunlee_bj@163.com。

2017-03-18