謹防“以藥養醫”變為“以查養醫”

蕊紅

近日，國家衛計委印發《關于做好2016-2017年度提升醫療質量相關工作的通知》（下稱《通知》），圍繞醫療質量管理體系、分級診療中醫療質量連續化、重點病種及醫療技術質量管理和費效比控制、日間手術質量精細化管理、提升縣醫院和民營醫院醫療質量安全水平等五方面，明確了今后一年中的重點工作內容。

實現“以患者為中心”是發展方向

在外界看來，當前醫改正向深水區邁進，這或將成為國家層面向診療服務提出同步跟進要求的積極信號。當然，對于醫療服務而言，其提供的一系列診療服務能否確保質量不斷提升，事關患者生命健康安全。基于此，醫療質量在醫療業界一直被視為“醫院的生命”。

所謂醫療質量，本質而言就是指醫療服務能否及時、有效和安全地確保病患得到應有治療并最終走向康復。在我國，醫療質量往往被賦予了多層次的含義。比如，醫療質量不僅涵蓋診療質量的內容，還強調病人滿意度、醫療工作效率等一切圍繞醫院和病患雙方關系展開的診療服務提供。而在實踐層面，醫療質量的優劣直接影響了醫患關系，且與醫院自身利益息息相關，在醫院等級評比、考核上被視為重要指標內容。

當然，有必要認清的是，醫療服務的對象是病人的生命與健康，這與一般意義上的企業生產不同，其服務質量與一般商品的產品質量也有所不同。畢竟，產品質量不合格，可以采取類似退換貨的措施加以彌補，而一旦醫療質量出現問題，病患的生命健康勢必遭遇風險。就此意義而言，確保醫療質量提升理應嚴格于一般商品的質量標準。根據《通知》不難發現，其間明確的五方面重點工作內容涵蓋了我國醫院診療服務中多發質量問題的環節。尤其值得一提的是，《通知》不僅將分級診療中如何確保質量連續化納入要求，更將縣域醫療等醫療服務薄弱環節納入其中，意在凸顯均衡診療資源的醫改核心要求。

在筆者看來，醫療質量一直是我國各級醫院管理的核心內容，只不過在醫改明確醫藥分開、分級診療等一系列改革內容之后，醫療質量理應向醫改要求對接。在這一層面上，《通知》本質上亦肩負著如何貫徹和實施一系列醫改措施的重任。在具體操作層面，能否切實按照既定制度性安排確保各參與主體按部就班，從而一步一步按照診療規范精準實施救護工作，才是檢驗一項制度決策是否正確的標準。從這一點看，《通知》中明確的五方面任務大有將醫改重任推向精耕細作的意味。

比如，在加強疾病分級診療過程中醫療質量連續化管理方面，《通知》指出，各省級衛生計生行政部門應當指導醫療機構按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心、以疾病為鏈條”的醫療質量管理工作。

如果能夠真正實現“以患者為中心”，而不是“以藥養醫”變為“以查養醫”，想必任何醫院在接納患者入院方面都能夠確保醫療質量的提升。如果說在思想認識層面確保不同級別醫院從業者樹立“以患者為中心”的意識還略顯簡單，那么，如何“以疾病為鏈條”則是難點。畢竟，不同級別醫院間的診療設施、醫師水平參差不齊，如何真正在“連續”上達到無縫，想必難點重重，諸如檢查結果能否互認、首診是否準確、重癥患者轉移途中的診療介入是否妥當等都應納入考量。

醫院“以查養醫”將違背醫改初衷

在山東省濟南市，自6月1日起駐濟公立醫院的藥品一律實行零差價銷售，濟南市及所轄區公立醫院同步啟動改革。實施月余，各方聲音不斷，有一種觀點是“醫院虧大了”。一位綜合醫院的院長坦言；一個月下來，少收入百余萬元，還要為無利的藥房“倒貼”工資數萬元。沾了“便宜”的患者們發現，藥價的確降了一塊，而檢查項目卻多出一些。由此，讓人擔憂的“堤內損失堤外補”現象出現，結果是“以藥養醫”變為“以查養醫”。

有專家直言，盡管與藥品“零差價”并行的CT、核磁共振等大型設備檢查檢驗價格降低幅度較大，但一些普通的檢查項目則沒有較大的改變，依然存在“以查養醫”的空間，醫生會千方百計通過多開檢查單來彌補醫療服務收入的不足。

此言不虛。報載，廣西某醫院“零差價”后要求醫生少開無利藥品，多開可掙錢的檢查化驗，達標者有“提成”，不達標者則重罰。為完成任務，有的醫生不得不把職業操守放在一邊，而堅持原則的月績效獎金甚至被扣成負數。廣東某醫院某醫生勸退前來開藥的患者時說，不是不愿意開藥，而是如果只開藥不做檢查或者治療的話，我們將因為完不成定額要被扣獎金。在某縣級醫院，一年間對患者的檢查次數上升了50%。可以說，“以查養醫”目前在醫院已成為診療的重點，患者在不知不覺中多花了檢查費，醫院的創收重點也從藥品轉移到了檢查。

當然，醫院也有難處。以此次實行改革的山東濟南33家公立醫院為例，藥品加成率平均為13.77%，醫院通過藥品獲取的利潤為10億元。這10個億一部分靠提高醫療服務價格，一部分要靠政府不低于10%的補償，醫院還要加強核算、節約成本等，顯然缺口不容易填補。但不得不說的是，公立醫院具有公益性，如若把公立醫院當搖錢樹，天天琢磨著怎么賺大錢，從患者身上吃點虧就覺得受委屈，顯然是不應該的。

因此，防止醫院陷入“以查養醫”的怪圈，需要在管理層面制定檢查指標。只有不斷提高檢查有效率，才能減少患者花在檢查上的冤枉錢；同時，要進一步推進醫療檢查結果在不同醫院之間互認，盡量減少重復性檢查。當然，也應建立醫療費用控制、醫院收支指標考核與醫療服務價格動態調整聯動機制，制定監測數據異常的應急預案，使服務價格與價值逐步相一致。此外，政府要完善、建立起靈活的補償機制等。因為，解決老百姓看病難、看病貴問題，是醫改的核心目標之一，如果“按下葫蘆起了瓢”，“以藥養醫”變成“以查養醫”，無論如何都說不過去，這也違背了醫改的初衷。

醫療質量提升讓醫改走向精耕細作

根據《通知》要求，在提升縣醫院和民營醫院醫療質量安全水平方面，要以縣級公立醫院和民營醫院為重點，加強醫療質量安全監督管理。一是強化縣級公立醫院和民營醫院依法執業意識，進一步完善醫療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質量和醫療安全水平。二是以麻醉、重癥醫學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業為重點，指導縣級公立醫院和民營醫院加強專科能力建設。三是以介入技術、內鏡技術和血液凈化等診療技術為重點，加強相關醫務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫療質量和醫療安全。

不難發現，不同于三甲醫院或者綜合醫院的醫療質量提升是更多側重于不同部門間工作如何更好地銜接以降低病患和診療風險，縣域醫院和一些民營醫院的質量提升更強調規范診療。畢竟，在醫療人才層面，縣域醫院和民營醫院面臨的人才缺口巨大，這其中既與我國醫療人才培養體制有關，也與當前國家層面對社會資本辦醫政策放開有關。

一方面，要解決基層醫院人才缺口，培養和鼓勵更多可用之才深入基層，奠定堅實的基層診療基礎，由此為分級診療推進和緩解“就醫難”做好鋪墊；另一方面，要鼓勵社會資本進入，但也要通過體制機制，在放開診療服務市場門檻的同時，嚴格診療規范，杜絕民營醫院牟利傾向。

筆者以為，在醫改大計不斷深入推進的背景下，提高醫療質量堪稱當務之急。且作為衡量診療服務是否合格的重要指標，醫療質量絕不可出現放松，尤其是要謹防“以藥養醫”變為“以查養醫”。特別是納入醫改范疇的醫療質量提升，作為醫院管理的核心內容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。否則，一旦醫療質量關難以把控，勢必會對后續發力的分級診療等分項改革內容形成阻礙。基于此，在醫改大計不斷深入推進的背景下，提高醫療質量堪稱當務之急。特別是納入醫改范疇的醫療質量提升，作為醫院管理的核心內容，亟須盡快走上制度化分工明確的道路。