重慶市某醫院藥劑用藥錯誤原因分析

黃如敏

重慶市渝北區第二人民醫院藥劑科，重慶401147

重慶市某醫院藥劑用藥錯誤原因分析

黃如敏

重慶市渝北區第二人民醫院藥劑科，重慶401147

目的分析藥物治療中出現用藥錯誤的原因，為臨床治療中提供合理用藥參考。方法選取該院2015年10月—2016年6月門診藥房出現的用藥錯誤報告，對其進行分類并分析發生原因。結果用藥差錯來源于醫師處方的錯誤主要用法用量不當、給藥途徑不當和溶劑不適宜;藥師藥品名稱相似、藥品規格混淆、藥品包裝、標簽相似；藥師調劑品種錯誤、規格錯誤和數量錯誤。結論分析用藥差錯的根源，用藥中注意錯誤因素，可在一定程度上減少用藥錯誤的發生情況，在臨床用藥中具有參考價值。

門診；用藥錯誤；原因分析

藥物治療在臨床上作為治療疾病的一種重要手段，但也同時易發生用藥錯誤現象。用藥錯誤又被稱為用藥差錯，指的是在藥物治療過程出現的任何環節中可預防不合理用藥的不良事件。即已檢查合格藥品在臨床使用過程中，專業人員（醫療相關）或患者在使用藥物時不恰當，使其不能達到期望值，也造成了患者一定損傷的可預防事件，從而對患者的生命健康安全造成進一步威脅。隨醫療科技技術的不斷大幅度發展，使大批新藥逐漸進入市場，同一種藥品可能存在不同種的規格，也可能因為相關醫療人員的專業知識及文化素養間存有差異性，在有關藥物方面頻繁出現一種常見的不良事件即用藥差錯[1]。在醫院中門診藥房作為開放性窗口并有其特有的地位及作用，門診藥房直接面對的是患者，作為醫院與患者進行順利良好溝通的一個窗口。因門診藥房出現的人流量大，工作人員日常工作量較大，加之現在藥品種類繁多，不僅僅只是負責對藥品的保管、也負責調配、發放，并負責患者或其家屬對藥的相關咨詢，及監督與把控患者合理用藥，整個過程中難免會發生用藥錯誤現象，其中不合理用藥所占比重大，門診處方用藥差錯的發生有所增多。除了給患者的生命健康造成影響外，有損醫院的聲譽，也可將病患與院間的矛盾進一步升級，醫務人員應引起高度重視[2]。該文對醫院門診藥房中的用藥錯誤發生原因進行一系列的分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收集2015年10月—2016年6月在藥劑科門診部用藥差錯登記、門診用藥咨詢記錄中的用藥差錯，對所收集的用藥差錯的原因進行分類匯總，分析成因。

1.2 原因分析

1.2.1 醫師的因素醫師處方作為用藥差錯的主要來源，因醫生本身對其業務不熟練產生差錯主要表現在醫生開錯藥品或錄入電腦時出現錯誤主要包括藥品的名稱、劑型、數量、給藥途徑、用藥次數、配制的濃度、服藥時的順序等，對不同商品名但相同通用名、不同的劑型規格、藥品來自不同產家，易存在用藥劑量不準確或重復用藥導致的；醫生缺乏病證依據或用藥時與說明書不相符:超出適應證的范圍、禁忌證忽略、用藥時未測皮試、用藥過量等致錯誤用藥。工作中醫生處方的書寫沒按照處方要求且填寫不完整，特別處方是在前記和后記，診斷模糊或不寫診斷書，字跡潦草，藥名、劑型、規格、數量不清或錯誤，沒有按《處方管理辦法》要求進行處方書寫，對簡寫及小數點不正確，替代藥名時用字母、縮寫、藥物的前綴或后綴時等致用藥發生錯誤。有的因醫師藥物知識缺乏，醫師詢問病情不夠仔細，致開具處方時選擇用藥不合理，藥物選擇錯誤。如應該進行皮下注射的各類胰島素注射液處方誤認為肌內注射、皮內注射或口服；對合理聯用藥包括抗生素等相關知識掌握不熟練及應用抗生素的限制意識不到位，致使發生聯用藥不合理及濫用抗生素等現象發生，經過與醫師相互溝通，問題大多是由醫師在下拉框中選擇用法用量、給藥途徑時誤選[3-5]。見表1。

表1 醫師處方錯誤分類

1.2.2 藥師的因素藥師專業知識不牢固，在審方中不嚴格作為影響門診用藥差錯的主要因素之一。如有些造成用藥重復，藥師應該及時提醒醫師進行處方修改更正簽字。除調配處方外，另外用藥咨詢作為藥師工作重要的內容之一[6]。其中藥物與食物間關系咨詢是最多問題，藥物配伍禁忌如口服藥物間的聯合應用、服用方法及時間，用藥時相關注意事項。因專業知識匱乏，藥師不能及時做出準確有力的答復，缺乏用藥安全意識、疏忽大意也會造成藥房發生差錯事故[7]，見表2。

表2 藥師錯誤分類

1.2.3 藥師調劑錯誤藥師調劑錯誤主要包括藥師審方時未審出處方錯誤；在藥劑科工作的員工知識水平、文化素質水平參差不齊，差異性較大。對藥學基本的理論知識本身掌握不足夠或沒及時進行更新藥學知識致在審處方時，難以發現某些用藥錯誤；在藥師配方時忽略的處方要求，藥品調劑品種、劑量、規格、劑型和給藥途徑錯誤；配藥時對藥品的標示錯誤，在藥品的藥袋、包裝上進行錯誤標示包括藥品的名稱、規格、用法用量；藥師在調藥時責任心且工作態度不端正，藥師不認真核對，將藥品發出時不對病人進行正確使用藥品指導，不核對患兒基本相關信息如姓名、年齡等，出現用藥錯誤。藥品的名稱、包裝、標簽相似，藥品同名不同劑型時易調配錯誤，藥房每日較大的工作量，藥師易出現厭倦和疲勞感現象，在審處方調配藥品時不能嚴格遵守其用藥原則；對藥品標簽標示管理不合理，藥品的包裝相同或相似、相同名且不同劑型、相同通用名產地廠家不同等藥品的擺放均不合理，藥師調配藥品時拿錯等均可導致錯誤產生，見表3。

表3 藥劑師調劑錯誤分類

1.2.4 藥房管理不當因藥房管理制度不當主要表現在不合理的藥品存放布局，藥品擺放不進行分類；藥品外包裝與名稱的發音相似致用藥錯誤；藥品貯藏不當，配發藥品過程中已失效、過期及變質；門診病人多且工作量大、在嘈雜的環境下工作情緒難免受到影響，工作人員做與上班無關的工作致紀律松散。如打電話、聊天等行為；藥師本身專業素質差，藥學崗前培訓不嚴格，調劑中不遵守流程如“四查十對”。在調價制定審方、配方、核對、發藥的全過程中各個崗位操作不規范，每個崗位的藥師不能夠嚴格執行遵守規則，對每個崗位考核力度不夠完善。在易產生差錯的藥品擺放位置上無醒目警示的標簽。若改變擺放位置但沒能及時告知相關工作人員。藥房相關負責人對檢查藥品擺放情況不認真負責，沒能及時調整錯誤[8]。在藥架上擺放藥品的人員未經過培訓及授權，不確保藥品與藥架上的標簽間相互對應。1.2.5工作環境的因素醫務人員所面臨風險高、強度大、糾紛多的工作狀況。在醫療服務中醫師、護士及藥師均背負著巨大的壓力。尤其在節假日、中夜班，值班工作人員偏少、環境嘈雜情況下急重癥患者及家屬情緒急躁等[9]?？赡軙斐伤巹┤藛T的工作量負荷加重，發生差錯。

2 討論

用藥差錯是最常見的醫療差錯之一，是醫療機構中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一，藥品在臨床及管理過程中出現的任何可防范的用藥不當問題，對患者造成潛在或直接的嚴重健康威脅，目前作為一個全球性的共性研究問題，認為大多數原因是違反規定及治療原則所造成的。每一個小細節在用藥過程中的應用不當，如患者不合理用藥甚至是用錯藥等不良使用藥物事件都有可能造成失誤，嚴重者對患者的健康造成損傷[10]。

目前用藥錯誤作為普遍存在的可以影響和威脅到患者用藥安全的一個重要問題，與患者的健康安全性直接密切相關，成為藥物不良事件中最主要和常見的原因。它可存在于藥品管理和使用過程中的任何一階段，如在處方、醫囑、藥學服務（藥品包裝、標簽、名稱、配伍、調劑、發藥、給藥、指導用藥、用藥監測）及患者用藥在內的多個環節，一旦發生錯誤用藥，輕者造成降低藥物療效，延誤疾病治療時機，重者威脅患者生命。因使用不當，不僅給患者健康和安全帶來傷害，加重患者病情，醫療質量水平嚴重受到影響，浪費醫療資源，極易致醫療糾紛，嚴重藥物不良事件直接給患者、醫療機構以及社會造成巨大損失[11-12]。

在該實驗中用藥錯誤通過分類即醫護人員包括醫師、藥師、調劑過程，藥房管理及工作環境幾方面分析原因，用藥差錯來源于醫師處方的錯誤主要用法用量不當、給藥途徑不當和溶劑不適宜;藥師藥品名稱相似、藥品規格混淆、藥品包裝、標簽相似；調劑品種錯誤、規格錯誤和數量錯誤。在臨床用藥中避免此類錯誤發生，具有參考價值。

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Analysis of Causes of Medication Errors in the Department of Pharmacy in Yubei District Second People’s Hospital in Chongqing

HUANG Ru-min
Department of phamarcy,Yubei district second people’s hospital in Chongqing,Chongqing,401147 China

ObjectiveTo analyze the causes of medication errors in the drug treatment course and provide rational medication reference for the clinical treatment.MethodsThe medication error report in the outpatient pharmacy in our hospital from October 2015 to June 2016 was selected and classified and the causes were analyzed.ResultsThe medication errors came from the improper medication and dosage,improper administration route,improper solvent,similar names of Pharmacist and drug,mixed drug specification,similar drug package and label,dispensing species error,specification error and number error.ConclusionThe analysis of source of medication error and noticing the medication error factors can reduce the occurrence of medication errors to a certain degree,which is worth reference in the clinical medication.

Outpatient;Medication error;Analysis of cause

R95

A

1672-5654（2016）12（b）-0163-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.163

2016-09-10）

黃如敏（1975.4-），女，重慶人，本科，主管藥師，主要從事醫院藥房藥學工作。