真性紅細胞增多癥并腦梗死1例

劉愛飛 王金霞 李方林 陳懿建

(贛南醫學院，江西 贛州 341000)

真性紅細胞增多癥并腦梗死1例

劉愛飛1王金霞1李方林1陳懿建1

(贛南醫學院，江西 贛州 341000)

真性紅細胞增多癥；腦梗死

真性紅細胞增多癥(PV)是一種起源于造血干細胞的克隆性、慢性骨髓增殖性疾病，主要表現為以紅細胞增多為主的兩系或三系血細胞增多。血栓形成是其常見的并發癥，多為腦動脈栓塞，常導致腔隙性腦梗死。

1 病例資料

患者，女性，63歲，農民，因“雙下肢乏力”入院。患者于10月30日凌晨起夜發現雙下肢乏力，不能行走，伴右側肢體麻木，無頭痛、嘔吐、意識障礙，無視物成雙、視力下降等不適。既往“腦梗死”、“高血壓”病史10年余。體格檢查：體溫：36.7℃，脈搏：90次/min，呼吸：20次/min，血壓：135/85 mmHg。神志清楚，對答切題。心肺檢查未見異常，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙側瞳孔等大等圓，約3 mm，光反射靈敏，雙側眼球向各方向運動充分，無視野缺損。左側鼻唇溝稍淺，伸舌居中。雙下肢肌力2級，雙上肢肌力5-級，雙下肢腱反射亢進、踝陣攣陽性，右下肢刺痛覺減退，余肢體刺痛覺正常。雙側病理征陰性。我院急診頭顱CT示：①左側腦室后角斑片狀稍低密度，考慮缺血梗死；②右額頂枕葉腦軟化灶，左側腦室前角陳舊性梗死；③腦白質缺血，腦萎縮。

入院后輔助檢查：10月30日血分析：白細胞13.09×109/L，血紅蛋白180 g/L，血小板361×109/L，HCT 54.8%。11月07日骨髓檢查提示有核細胞增生活躍，粒系占55.5%，紅系占27.5%，粒∶紅=2.02∶1。粒系增生活躍，各階段細胞可見，中晚幼粒細胞增多，中性粒細胞中見中毒性及退化性改變。紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主，幼紅細胞部分見核小漿少，成熟紅細胞輕度大小不一，染色尚可，嗜堿性紅細胞常見。巨核細胞42個/全片，血小板成堆、成簇，散在分布，量略增多。淋巴、單核細胞無特殊。漿細胞可見，形態無異常。未見腫瘤細胞及寄生蟲。血片示白細胞分布略增多，中性粒細胞增多伴中毒性改變，成熟紅細胞大小、染色尚可，血小板成堆，散在分布，量略增多，未見幼稚細胞。骨髓基因檢測示BCR-ABL基因陰性，JAK2V617F基因陽性，CALR基因9號外顯子未發生變異。頸動脈彩超示：雙側頸動脈粥樣硬化并斑塊形成。腹部彩超示脂肪肝、膽囊息肉樣病變，余未見明顯異常。頭顱MRI+MRA示①左側額顳頂葉及右側額頂葉多發急性梗死灶；②右側枕頂葉軟化灶并膠質增生；③雙側基底節、腦干陳舊性腔隙性梗死；④腦白質缺血，腦萎縮；⑤腦動脈硬化；⑥右側大腦前動脈A1段未顯示。腦電圖：輕中度異常腦電圖。心電圖、凝血分析、心功能、肝功能、腎功能、血糖等均未見明顯異常。

入院后給予阿司匹林、氯吡格雷、血塞通、阿托伐他汀、羥基尿治療及其他對癥支持治療。11月17日復查血分析：白細胞9.52×109/L，血紅蛋白156 g/L，血小板402×109/L，HCT 46.2%。11月20日復查血分析：白細胞8.2×109/L，血紅蛋白158 g/L，血小板423×109/L，HCT 46.2%。患者病情穩定，好轉出院。

2 討 論

PV可呈隱匿性，一部分患者直到診斷該病時仍無明顯癥狀，多因行血細胞分析檢查而發現血細胞升高。也有部分患者以腦卒中癥狀首發，一般以腦血管病首發的PV年齡較大，但肝脾腫大可不明顯。本例屬老年患者，擬“腦梗死”入院，腹部超聲未見肝脾腫大。PV繼發的腦梗死以腔隙性腦梗死最多見。入院后患者血分析提示血紅蛋白180 g/L，且三系血細胞均增多。骨髓檢查結果提示三系增生活躍。基因檢測發現BCR-ABL基因陰性，JAK2V617F基因陽性，CALR基因陰性。根據2014年修訂建議標準〔1，2〕該患者臨床表現及實驗室檢查結果均符合PV的診斷標準。JAK2突變為骨髓增殖性腫瘤(MPN)最常見的基因突變，是PV發病機制的核心事件〔3〕，對PV早期診斷具有重要的臨床意義。周水陽等〔4〕認為JAK2V617F突變在不合并腦梗死有一定的高突變率。甚至，一部分JAK2V617F陰性PV患者可檢出JAK2基因第12外顯子突變。所以，在臨床診療中，對于懷疑PV的患者，建議先行JAK2V617F基因突變篩查，當JAK2V617F陰性且血清EPO低水平時再行包括JAK2第12外顯子的其他JAK2基因突變檢查〔5〕。為避免漏診誤診，可以采用微陣列數字PCR進行JAK2V617F基因突變檢測。微陣列數字PCR在JAK2V617F基因突變檢測體系中表現出比熒光定量PCR的更高的靈敏度以及良好的穩定性，有助于其在體細胞突變微量情況下更準確地檢出突變〔6〕。

PV患者在診斷后應對患者進行預后分組判斷，以便更好指導臨床治療。白潔等〔7〕對816例PV患者的生存現狀及預后進行單中心分析，認為高白細胞、高年齡、血栓栓塞是影響PV不良預后的危險因素。依據患者年齡、白細胞數、血栓發生情況分為低危組、中危組和高危組〔8〕。本例患者為老年，白細胞較高，同時合并高血壓且多次發生腦梗死，歸為高危組。PV患者并發血栓栓塞主要在于患者血細胞增多，血細胞比容和血容量絕對增多，血流速度降低，血液黏滯度增高，血管內壓力增高，從而導致血管內膜損傷等改變，最終導致血栓的形成〔9〕。炎癥反應在血栓形成性疾病發病過程中有著重要作用。有學者認為JAK2V617F突變可影響骨髓增殖性腫瘤疾病的表型，甚至是維持MPN相關炎癥的條件〔10〕。老年PV患者危險因素較多，多為高危患者，更易合并血栓栓塞及向骨髓纖維化、白血病轉化。目前對于高危患者，在針對腦梗死治療的基礎上，還需要聯合進行降細胞治療。PV的治療目標是避免血栓形成、控制疾病相關癥狀、預防骨髓纖維化和向急性白血病轉化〔8〕。過去許多醫生都不愿意使用羥基脲，因為擔心會增加向急性白血病進展的風險，現有的證據表明，羥基脲是最安全的和最便宜的控制高風險PV的藥物〔11〕。并且，目前認為小劑量阿司匹林不僅可以安全的預防血栓形成，而且不會增加PV患者的出血風險〔12〕。所以，PV患者在診斷后常需要堅持降細胞治療，并復查血細胞分析甚至進行骨髓檢查以了解骨髓增殖情況，及時洞察PV向骨髓纖維化、白血病轉化趨勢。為了防止血栓形成，尤其是高危患者，均應長期口服阿司匹林進行抗血小板治療。

1Barbui T，Thiele J，Carobbio A，etal.Masked polycythemia vera diagnosed according to WHO and BCSH classification〔J〕.Am J Hematol，2014；89(2)：199-202.

2Barbui T，Thiele J，Vannucchi AM，etal.Rethinking the diagnostic criteria of polycythemia vera〔J〕.Leukemia，2014；28(6)：1191-5.

3王化泉，邵宗鴻.應重視真性紅細胞增多癥的基礎和臨床研究〔J〕.中華醫學雜志，2015；95(18)：1361-3.

4周水陽，胡喜梅，趙迎春，等.JAK2 V617 F基因突變與腦梗死的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(24)：7221-2.

5史仲珣，肖志堅.《真性紅細胞增多癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)》解讀〔J〕.中華血液學雜志，2016；37(10)：852-7.

6許 笑，張群峰，張心菊，等.采用微陣列數字PCR檢測JAK2基因V617F突變〔J〕.中華檢驗醫學雜志，2016；39(3)：176-80.

7白 潔，石 慧，艾麗梅，等.單中心真性紅細胞增多癥816例生存現狀及預后分析〔J〕.中華醫學雜志，2015；95(18)：1364-8.

8中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.真性紅細胞增多癥診斷與治療中國專家共識(2016年版)〔J〕.中華血液學雜志，2016；37(4)：265-8.

9Varricchio L，Masselli E，Alfani E，etal.The dominant negative β isoform of the glucocorticoid receptor is uniquelyexpressed in erythroid cells expanded from polycythemia vera patients〔J〕.Blood，2011；118(2)：425-36.

10Lussana F，Carobbio A，Salmoiraghi S，etal.Driver mutations (JAK2-V617F，MPLW515L/K or CALR)，pentraxin-3 and C-reactive protein in essential thrombocythemia and polycythemia vera〔J〕.J Hematol Oncol，2017；10(1)：54.

11Dingli D，Tefferi A.Hydroxyurea：The drug of choice for polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Curr Hematol Malig Rep，2006；1(2)：69-74.

12Landolfi R，Marchioli R，Kutti J，etal.Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera〔J〕.N Engl J Med，2004；350(2)：114-24.

〔2017-01-15修回〕

(編輯 袁左鳴)

國家自然科學基金(81060047，81160073)；江西省自然科學基金(20132BAB205053)；江西省衛生廳重大項目基金(20114011)；江西省教育廳科技落地計劃(KJLD14085 )

陳懿建(1971-)，男，博士，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事白血病、血栓與止血的研究。

劉愛飛(1991-)，女，在讀碩士，主要從事血液系統疾病的研究。

R2

A

1005-9202(2017)16-4144-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.105

1 贛南醫學院第一附屬醫院血液科