反置股骨遠端微創穩定系統治療老年穩定型股骨轉子間骨折臨床療效分析

李博 田曉濱 孫立 韓偉 張一 田家亮 胡如印

(貴州省人民醫院骨科，貴州 貴陽 550002)

△通信作者

反置股骨遠端微創穩定系統治療老年穩定型股骨轉子間骨折臨床療效分析

李博 田曉濱 孫立 韓偉 張一 田家亮 胡如印△

(貴州省人民醫院骨科，貴州 貴陽 550002)

股骨遠端微創穩定系統； 動力髖螺釘； 股骨轉子間骨折； 內固定

股骨轉子間骨折多見于老年人群，是常見骨折類型。多因跌倒、撞擊等意外情況時直接暴力所致。對于不穩定型轉子間骨折采用髓內固定已經趨于共識[1]，而穩定型股骨轉子間骨折治療方法仍然有文獻推薦髓外固定。動力髖螺釘固定已經是傳統經典的方法[2]，有文獻報道對側反置股骨遠端鎖定板固定也獲得很好效果[3]。本文對比分析我院2009年6月至2013年6月分別采用動力髖螺釘(dynamic hip screw DHS)和對側反置股骨遠端微創穩定系統(less invasive stabilization system LISS)治療老年穩定型股骨轉子間骨折患者80例的臨床療效，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例，男39例，女41例；年齡≥60歲。臨床癥狀、體征及X線表現符合穩定型股骨轉子間骨折診斷標準。改良Evans 分型[4]Ⅰ型 48例，Ⅱ型32例。受傷至手術時間3～11 d。按照手術方法不同分為動力髖螺釘(DHS)組和反置股骨遠端微創穩定系統(LISS)組。DHS組48例，男26例，女22例；年齡61～81歲，平均(69.5±3.8)歲；Ⅰ型31例，Ⅱ型17例。LISS組32例，男13例，女19例；年齡60～80歲，平均(66.1±3.4)歲； Ⅰ型17例，Ⅱ型15例。本組患者均合并至少一種內科基礎疾病(如高血壓，COPD，腦血管病，糖尿病等)，由內科專科醫生和麻醉醫生進行手術風險評估，所有患者均在術前完善術前評價，無絕對禁忌證，在患者知情同意后實施手術治療。內固定材料選擇Synthes提供的股骨遠端微創穩定系統和髖動力鋼板。

1.2 手術方法 連續硬膜外麻醉44例，插管氣管全身麻醉36例。 所有患者術前30 min給予常規應用抗生素。DHS組：患者取仰臥位，選髖關節外側入路，逐步分離皮膚及皮下組織，牽引復位并臨時以克氏針固定，于大轉子下方約 2.5 cm 外側皮質處應用135°導向器引導股骨頸方向釘入一枚導針，應用C型臂 X 線透視確認定位導針位于股骨頸中下1/3，骨折對位對線良好，確定主釘長度后行擴孔攻絲，擰入主釘，置入滑動鋼板并連接鎖緊螺帽預緊初次加壓骨折端。遠端以3～4枚皮質骨螺釘固定。再次C臂透視確認各釘位置良好后鎖緊尾部加壓螺釘。逐層關閉切口。LISS組：患者取仰臥位并固定于牽引床，將患肢牽引復位至10°～15°的內收位后固定，消毒前通過C臂X光機透視正側位顯示達到解剖復位。5 cm切口顯露股骨大轉子外側，插入對側股骨遠端解剖鎖定鋼板，外瞄裝置引導下鉆入定位克氏針，C臂X光機透視確認鋼板位置及螺釘分布均良好，轉子下以一枚皮質骨螺釘穩定，分別鉆孔并擰入近端股骨頸方向鎖定螺釘固定。LISS外瞄裝置引導下遠端經皮鎖定3～4枚鎖定螺釘，拆除穩定皮質骨螺釘。逐層縫合切口。所有患者術后均常規予以預防性使用抗生素24～72 h。患肢保持外展中立位，抬高30°以利于消腫。疼痛管理采用PCA鎮痛結合NSAIDs藥物使用。麻醉清醒后鼓勵患者進行患肢肌群的等長收縮鍛煉以及適度的關節活動度訓練。采用踝泵訓練結合口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓。根據患者的手術方式指導患者功能鍛煉和離床訓練。

1.3 評價方法 統計DHS 、LISS組平均手術時間、切口長度、術中平均失血量、住院期間以及隨訪期間并發癥發生情況；用Harris髓關節功能評分標準[5]進行評價計算優良率：優秀評分超過90分，良評分在80～89分間，可評分在70～79分間，差評分低于70分。對比術后離床時間、手術后內置物相關并發癥發生率。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后手術切口均Ⅰ/甲愈合。4例術后出現反應性精神障礙(DHS組3例、LISS組1例)，經神經內科醫生會診并予藥物治療后1周內均恢復到術前認知水平；4例術后發生肺部感染(DHS組 3例、LISS組1例)，經抗感染治療后2周內治愈出院。住院期間無死亡病例。兩組患者手術相關的一般情況(手術時間，出血量，離床時間) 見表1。72例患者獲得12～24個月隨訪(DHS組42例，LISS組30例)，平均隨訪時間13.8個月。72例患者骨折均在6～8個月獲得骨性愈合。5例出現內固定失效(LISS組1例，DHS組4例)，接受翻修或人工關節置換術。髖關節Harris評分功能評分和內置物并發癥比較見表2。

表1 兩組患者手術相關情況比較

注：與DHS組比較，*P<0.05；△P>0.05。

表2 術后髖關節Harris評分功能評分和內置物并發癥比較

注：與DHS組比較，*P<0.05；△P>0.05。

3 討 論

股骨轉子間骨折的發病率逐年上升，嚴重威脅老年人身心健康和生活質量。早期手術治療老年股骨轉子間骨折在骨科領域已成共識[6]。選擇固定牢固可靠、術中損傷小、失血少、時間短、術中術后并發癥低、骨折愈合時間短、允許患者早期活動的方法來治療高齡骨質疏松不穩定的股骨轉子間骨折，一直以來都是創傷骨科臨床研究的熱點,采用髓內固定還是髓外固定也是焦點問題。國外學者[7]對所有比較髓內和髓外固定的文獻進行薈萃分析的結果顯示，髓內釘并不具有上述理論優勢，該作者研究3500例病例在采用兩種固定方式治療時，死亡率、骨不連發生率、感染率、內固定物切出率、失血量、手術時間以及術中透視時間差異均無顯著性。

自從DHS出現后，股骨粗隆間骨折的堅強內固定和病人的早期活動被認為是標準的治療方法[8]。但是，隨著DHS固定引起內側皮質壓縮、釘切割股骨頭、螺釘松動甚至鋼板斷裂等并發癥逐漸被報道[9]，提示DHS的使用也存在適應證選擇問題。目前，根據不同的轉子間骨折的穩定性來進行治療方法的選擇已經逐漸被認可。臨床上最常使用轉子間骨折分型方法是改良的Evans分型法，因為這種分型方法能比較充分地判定骨折的穩定性，Jensen和Michaelsen把Ⅰ、Ⅱ型骨折定義為穩定型骨折[10]，穩定型老年轉子間骨折采用髓外固定在多個創傷中心獲得良好的效果[11-12]。本資料中采用小切口反置對側股骨遠端鎖定板治療老年穩定型股骨轉子間骨折32例，與采用DHS固定組相比較平均手術時間，術中出血量，切口長度等反映手術創傷的因素均有明顯的優勢。通過隨訪發現，LISS組患者的骨折愈合時間、術后3個月和末次隨訪時的Harris評分與DHS組比較差異無統計學意義。

文獻報道[13]，將反置對側股骨遠端鎖定板用于不穩定股骨轉子間骨折治療時，內側壁生物力學因素導致該固定方法有較高的內固定失效的發生率。而對于穩定的轉子間骨折，復位后股骨矩的生物力學相對完整，可以減少髓外固定的力學失敗因素。本資料中，LISS組內固定失效發生率較低，與DHS 組比較差異有統計學意義。尤其對于合并骨折疏松老年患者，近端鎖定螺釘的抗拔出力成為LISS的優勢。DHS固定后機械失敗的最常見模式是股骨頭的逐漸內翻塌陷[14]，伴隨螺釘向近側移位并最終切割出股骨頭以及負重后斷端加壓主釘軸向滑移出現近端短縮。作者認為，熟練的手術技術有助于防止發生這種并發癥。在本組病例中采用LISS固定穩定型股骨轉子間骨折的內固定失效病例少于DHS固定，提示前者在治療穩定型老年股骨轉子間骨折具有一定優勢。

綜上所述，動力髖螺釘和對側反置股骨遠端微創穩定系統都是治療老年穩定型股骨轉子間骨折比較好的方法，反置股骨遠端微創穩定系統手術耗時少，創傷小，出血量少，有利于術后患者恢復，值得推薦。

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