三種血液凈化方式對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

李陽，王平，王國祥，徐圣君，張毅

(四川成都市第五人民醫院ICU，611130)

·論著·

三種血液凈化方式對維持性血液透析患者殘余腎功能的影響

李陽，王平，王國祥，徐圣君，張毅

(四川成都市第五人民醫院ICU，611130)

目的 探討高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)對維持性血液透析患者(MHD)殘余腎功能的影響。方法 回顧性分析行MHD治療82例尿毒癥患者的病例資料。根據血液凈化方式的不同，將82例患者分為HFHD組、LFHD+HP組、LFHD組。HFHD組使用Fx80透析器，LFHD+HP組使用F7HPS透析器和HA130血液灌流器，LFHD組使用F7HPS透析器。治療前、后采集患者血、尿標本。計算殘余腎功能(RRF)值，并檢測患者血液β2微球蛋白、三酰甘油、膽固醇、血磷濃度和C反應蛋白(CRP)水平。結果 治療后三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組RRF水平比較無統計學意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白和CRP水平顯著降低(P<0.05)，且各指標水平均顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 HFHD和LFHD+HP可有效改善維持性血液透析患者血脂和血磷水平，保護RRF，緩解殘余腎功能的衰退。

腎透析；灌流；腎功能不全

尿毒癥患者的臨床癥狀主要為水鈉代謝紊亂和代謝性酸中毒等，臨床治療以維持性血液透析(MHD)為主，MHD能明顯提高患者的生活質量和生存期，但是隨MHD治療的時間延長，患者體內的中大分子毒素積累也會增多，并發癥的發生率也隨之增加[1-2]。研究表明，不同治療方式對MHD患者的治療效果不同。本文回顧分析了高通量血液透析(HFHD)、低通量血液透析并血液灌流(LFHD+HP)、低通量血液透析(LFHD)對MHD患者殘余腎功能(RRF)的影響，旨在探討MHD患者的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院于2014年2月至2016年3月收治的需進行血液凈化82例MHD患者的病例資料。依據血液凈化方式分為三組。LFHD+HP組(30例)：男15例，女15例；年齡29～67歲，平均(44.8±10.4)歲；病程4～24個月，平均(10.8±3.2)月。HFHD組(26例)：男13例，女13例；年齡27～65歲，平均(44.3±11.7)歲；病程1～22個月，平均(10.2±3.1)月。LFHD 組(26例)：男13例，女11例；年齡28～68歲，平均(45.6±10.7)歲；病程2～24個月，平均(11.3±3.6)月。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：①血液透析時間達2個或2個月以上；②未見大量蛋白尿；③無心力衰竭和感染等并發癥；④腎衰竭原因主要為：慢性腎小球腎炎和糖尿病腎病。

排除標準：①大量出血者；②伴有精神疾病患者；③伴惡性腫瘤患者；④肝功能異常且血管的功能調節差者；⑤不能配合本研究者。

1.3 治療方法 三組患者均存在動靜脈內瘺，用碳酸氫鹽透析液治療，6個月進行療效評估。①HFHD組：應用Fx80透析器治療，膜面積為1.8 m2，超濾系數為59 mL·h-1·mm Hg-1。根據患者的身體狀況對透析時間和次數作適當調整，每周透析2～3次，每次約4 h。

②LFHD組：應用F7HPS透析器進行治療，膜面積為1.6 m2，超濾系數為59 mL·h-1·mm Hg-1，根據患者的身體情況適當調整透析時間和次數，每周透析2～3次，每次約4 h。

③LFHD+HP組應用F7HPS透析器和HA130血液灌流器進行治療，F7HPS透析器的參數與低通量組一致，每周首次進行血液透析是串聯HA130血液灌流器運行2 h后再撤去HA130血液灌流器，繼續進行約2 h的血液透析，根據患者身體情況適當調整治療的時間和次數，每周透析2～3次。

1.4 觀察指標 采集患者的血、尿的標本，運用公式計算出殘余腎功能(RRF)值[3-4]，公式為KRU=2(VID×UID) /TID(Cpre+Cpos)，并檢測患者β2微球蛋白、三酰甘油、膽固醇、血磷和C反應蛋白(CRP)水平。

1.5 統計學處理 數據用SPSS20.0進行分析，計量資料表示用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組RRF水平比較 治療前，三組患者的RRF差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組患者RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，HFHD組與LFHD+HP組RRF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組RRF水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

2.2 三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平比較 治療前，三組各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 三組CRP水平比較 治療前，三組患者的CRP水平差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，HFHD組、LFHD+HP組CRP水平均顯著低于LFHD組(P<0.05)，而HFHD組、LFHD+HP組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 三組三酰甘油、膽固醇、血磷、β2微球蛋白水平比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

表3 三組CRP水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與LFHD組比較，bP<0.05

3 討論

尿毒癥的發病原因主要是由于機體內不能通過腎臟及時將毒性代謝物和含氮代謝物及時排出體外，導致水、體液酸堿平衡和電解質平衡等紊亂，從而引發肝臟、腎等一系列的復雜病變[5]。尿毒癥是嚴重的腎衰竭疾病，且發病人群年輕化程度日漸嚴重[6]。研究表明，尿毒癥患者因脂蛋白酶和心功能不全等可引起體內炎癥、血脂和膽固醇升高[7]和RRF的降低。MHD是當前臨床治療尿毒癥的重要方法。

RRF是衡量MHD患者殘余腎功能的重要指標之一[8]。本組數據顯示：治療后，三組RRF水平顯著降低(P<0.05)，HFHD組和LFHD+HP組患者RRF水平顯著高于LFHD組(P<0.05)，HFHD組、LFHD+HP組RRF水平比較無統計學意義(P>0.05)。提示HFHD和LFHD+HP可有效保護MHD患者的RRF。研究顯示慢性腎病的病程與高血脂密切相關，高脂血癥會造成大量的脂類物質堆積在腎小球，從而導致系膜細胞增殖，加重腎臟炎癥反應，加快RRF丟失的速度[9-11]。此外，由于血清PTH、血磷、鈣磷乘積與肌酐清除率負相關，所以如果PTH異常表達致使血磷、血鈣代謝異常，則會進一步加劇RRF的丟失[12]。本組中，HFHD組、LFHD+HP組三酰甘油、膽固醇水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)。該結果提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者的血脂代謝。β2微球蛋白則為反映腎小球濾過率的指標，正常情況下，β2微球蛋白均經腎小管重吸收，并由其上皮細胞分解，經尿排出量極少[13]。當腎濾過負荷過重或者腎功能受損時，β2微球蛋白排出量顯著增加。腎損傷后，患者血磷水平明顯增高。本組中HFHD組、LFHD+HP組β2微球蛋白、血磷水平降低，且顯著低于LFHD組(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效改善MHD患者腎功能。MHD患者普遍存在炎性反應，而CRP是評估炎癥和血管疾病的極其靈敏的急性反應指標，機體受損或感染時，其水平急劇增加[14]。本組中，HFHD組、LFHD+HP組CRP水平降低，顯著低于LFHD組(P<0.05)，提示HFHD和LFHD+HP可有效降低患者炎癥反應。多數致炎物質為大分子物質，而高通量血液透析主要通過對流作用、吸附作用和彌漫方式提高大分子物質的清除率，能使更多和更大的毒性分子從血液轉移出，能更多地清除PTH，因此能有效緩解炎性反應，改善MHD患者的鈣磷代謝失衡和血脂代謝紊亂，降低并發癥的發生[15]。血液灌流能通過吸附作用將大分子毒性物質清除，但對水分、尿素、電解質等清除能力弱,故與血液透析聯合使用時能起到互補作用，有效緩解殘余腎功能衰退的作用[16]。

綜上所述，高通量血液透析和血液透析并血液灌流可有效改善維持性血液透析患者血脂和血磷水平，保護RRF，緩解殘余腎功能的衰退。

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Impact of three blood purification method on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis

Li Yang,Wang Ping,Wang Guoxiang,Xu Shengjun,Zhang Yi

(ICU of the NO.5 People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 611130,China)

Objective To explore the impact of high flux hemodialysis (HFHD),low-flux hemodialysis combined hemoperfusion (LFHD+HP),low-flux hemodialysis (LFHD) on residual renal function of patients with maintenance hemodialysis (MHD).Methods Eighty-two cases of uremic patients treated with MHD were retrospectively analyzed.Patients were divided into HFHD group,LFHD+HP group and LFHD group by blood purification methods,.Patients of HFHD group were given Fx80 dialyzer,patients of LFHD+HP group were given F7HPS dialysis and hemoperfusion HA130,and patients of LFHD group were given F7HPS dialyzer.Before and after treatment,urine and blood samples were collected.The residual renal function (RRF) value were calculated and β2microglobulin,triglycerides,cholesterol C-reactive protein (CRP) levels were detected.Results After treatment,RRF levels of three groups were significantly decreased (P<0.05),RRF levels of HFHD and LFHD+HP group were significantly higher than LFHD group (P<0.05),there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group(P>0.05).After treatment,triglycerides,cholesterol,phosphorus,β2-microglobulin and CRP levels of HFHD group and LFHD+HP group were significantly decreased (P<0.05) and significantly lower than LFHD group (P<0.05).and there was no statistically significance between HFHD group and LFHD+HP group (P>0.05).Conclusion The high-flux hemodialysis and hemodialysis combined hemoperfusion can effectively improve the blood lipids and serum phosphate levels of patients with maintenance hemodialysis,protect the RRF and relieve decline of residual renal function.

Renal dialysis；Perfusion；Renal insufficiency

2014年四川省科技計劃項目(2014SZ0095)

李陽，主治醫師，Email：liyang2016@163.com

R459.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.017

2016-05-11)