高流量濕化氧療系統對氣管切開患者院內獲得性肺炎發生率的影響

巴春賀，平萍，張鴻霞，劉暢，王義圍

(1.承德醫學院附屬醫院,a 老年病科,b ICU,承德067000)

·論著·

高流量濕化氧療系統對氣管切開患者院內獲得性肺炎發生率的影響

巴春賀a，平萍a，張鴻霞a，劉暢b，王義圍a

(1.承德醫學院附屬醫院,a 老年病科,b ICU,承德067000)

目的 探討高流量濕化氧療系統對氣管切開患者院內獲得性肺炎發生率的影響。方法 選取已脫離呼吸機的氣管切開患者70例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為濕化氧療組(高流量濕化氧療系統)、常規組(傳統人工面罩濕化吸氧)各35例，對比兩組的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、pH值、氣道濕化滿意率、并發癥發生率等影響。結果 治療前，濕化氧療組和常規組的PaO2、PaCO2、SaO2、pH值差異無統計學意義(P>0.05)；治療4 h、治療24 h后，濕化氧療組患者的PaO2、SaO2均高于常規組(P<0.05)，PaCO2與常規組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12 h后，對兩組患者的氣道濕化情況進行評價，濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規組54.29%(P<0.05)；濕化氧療組過度氣道濕化0.00%低于常規組的11.43%(P<0.05)；治療過程中，濕化氧療組的并發癥率11.43%低于常規組40.00(P<0.05)，濕化氧療組發生生院內獲得性肺炎6例(17.14%)低于常規組的14例(40.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 高流量濕化氧療系統可有效降低氣管切開患者院內獲得性肺炎的發生率、維持穩定的血氣水平。

氣管切開術;肺炎,細菌性;交叉感染;氧吸入療法

氣管切開是為了保證患者上呼吸道暢通，但氣管切開后破壞了呼吸系統保護屏障，部分患者呼吸道生理功能出現減退，抵抗病原菌能力降低，容易造成醫院獲得性肺炎的發生[1]。氣道高流量氧療，作為一種新型的無創呼吸支持模式，可以提高肺換氣效率，降低上呼吸道阻力以及呼吸功，降低代謝消耗，同時可以提供氧氣，改善氧合，產生氣道正壓，防止肺不張，促進肺復張，因此高流量濕化氧療具有舒適性、對痰液的良好稀釋性等特點[2]。但高流量濕化氧療是否能夠改善老年肺部感染控制效果、耐藥菌發生率以及遠期預后，提高老年患者的生活質量，目前國內研究不多，我院采用高流量濕化氧療系統應用在氣管切開院內獲得性肺炎患者中取得了滿意的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年9月至2016年9月在承德醫學院附屬醫院已脫離呼吸機氣管切開患者70例作為研究對象，采用抽簽法隨機分為濕化氧療組、常規組，各35例。

濕化氧療組35例，男19例、女16例；年齡43～79歲，平均(64.9±9.3)歲；治療前平均呼吸次數(RR)為(24.1±2.2)次/min，日吸痰量(79.8±5.2)mL；基礎疾病：重大手術后18例、吸入性肺炎8例、慢性阻塞性肺疾病9例。常規組35例，男18例、女17例；年齡39～79歲，平均(62.0±11.7)歲；治療前平均為RR(23.99±2.5)次/min，日吸痰量(80.3±5.8)mL；基礎疾病：重大手術后并發院內獲得性肺炎16例、吸入性肺炎5例、慢性阻塞性肺疾病14例。兩組患者的年齡、性別、原發疾病、RR、吸痰量差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)因各種原因在本院重癥監護病房實施氣管切開機械通氣治療的患者；(2)呼吸機治療時間超過3 d；(3)支氣管分泌物中檢測出病原菌；(4)治療前獲得患者家屬的知情同意及醫院醫學倫理委員會的批準。

排除標準：(1)肺癌、肺栓塞、左心心力衰竭、心功能不全等其他除肺部感染以外的疾病；(2)支氣管胸膜瘺的患者；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)評分≤3分。

1.3 診斷標準 醫院獲得性肺炎的診斷標準參考中華醫學會呼吸病學分會獲得性肺炎診治指南：①入院后超過48 h發病，前后X線胸片比較出現新的進展性浸潤性病灶；②肺實變體征和濕性啰音；③體溫超過38 ℃或較基礎體溫升高1 ℃；④外周血白細胞(WBC)≥10×109/L或低于<4×109/L。

1.4 治療方法 兩組患者均給予常規的治療方案，包括止咳化痰、抗感染等對癥支持治療，同時加強對患者的護理措施。

濕化氧療組：采用經鼻導管高流量加溫濕化正壓同期氧療系統輔助治療，主要由空氧混合儀器和MR850濕化器聯合RT329呼吸管路以及鼻導管組成，配合加溫濕化罐組成恒溫濕化氧療裝置，使用前加入滅菌注射用水，在濕化罐進氣口使用文丘里空氧混合閥連接氧氣，出氣口連接加熱導絲螺紋管，一端用螺紋管和加熱濕化器連接，一端和外界相通。

常規組：采用人工氣道濕化方法，用普通濕化瓶吸氧采取間歇濕化方法。

1.5 評價指標 觀察兩組患者的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、動脈血pH值。

對比兩組患者的氣道濕化滿意度：滿意：分泌物稀薄，能夠順利通過吸痰管，導管內不結痂，患者血氣指標監測結果正常；不足：呼吸道分泌物黏稠、吸痰困難、患者表現為缺氧；過度：分泌物稀薄、呼吸困難、咳嗽頻繁、患者肺部或氣管內痰鳴音多。

1.6 統計學處理 采用SAS10.0進行處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療期間發生院內獲得性肺炎的發生率 治療期間，濕化氧療組發生院內獲得性肺炎6例(17.14%)低于常規組的14例(40.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者血氣指標比較 治療前，濕化氧療組和常規組的PaO2、PaCO2、SaO2、pH值差異無統計學意義(P>0.05)；治療4 h、治療24 h后，濕化氧療組患者的PaO2、SaO2均高于常規組(P<0.05)，與常規組PaCO2比較，差異無統計學意義。見表1。

2.3 兩組患者氣道濕化滿意度比較 治療12 h后，對兩組患者的氣道濕化情況進行評價，濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規組54.29%(P<0.05)；濕化氧療組過度氣道濕化0.00%低于常規組的11.43%(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組患者氣道濕化并發癥率比較 治療過程中，濕化氧療組的并發癥率(11.43%)低于常規組(40.00%),P<0.05。見表3。

表1 兩組患者血氣指標比較±s)

表2 兩組患者氣道濕化滿意度比較[例(%)]

表3 兩組患者氣道濕化并發癥率比較

3 討論

氣管切開后患者發生院內獲得性肺炎屬于常見的醫院感染，目前發病率和病死率呈顯逐年升高的趨勢，是臨床導致患者死亡的重要原因，研究顯示在對不同城市的教學醫院進行研究發現，院內獲得性肺炎常見的病原體是鮑曼不動桿菌，該病原體具有快速獲得和傳播耐藥性能力，被視為超級細菌，隨著抗菌藥物耐藥性的增加，醫院內耐藥細菌蔓延給感染患者的治療帶來了巨大的挑戰[3-4]。當出現器官切開導致院內獲得性肺炎臨床主要采取氣管切開輔助通氣治療，通過手術方法切開頸段氣管前壁插入氣管套管，讓患者直接通過氣管套管進行呼吸達到長期保持氣道開放并維持呼吸的作用。有報道發現行氣管切開后患者呼吸道排除異物功能降低，部分患者長期臥床導致痰液增多不容易咯出，氣管切開后患者呼吸道水分大量的流失造成加溫加濕功能喪失，這些因素均加重了患者支氣管分泌物的黏稠程度[5]。對著痰液積聚形成痰痂后造成呼吸道阻塞誘導了病原菌在氣道內繁殖，感染發生后會分泌大量的黏蛋白和黏多糖，增加了氣道痰液的黏稠度，進一步阻塞了痰液排除，形成了惡性循環[6]。

傳統的吸氧療法由于吸入氧氣干燥以及氧氣不能獲得較高的利用度等缺點，因此吸入氧氣相對干燥導致鼻腔黏膜容易出現結痂或者出血等造成痰液排除不順利，而且在吸氧的過程中患者在吸氣運動的時候氧氣才可以被機體所利用，在呼氣過程中氧氣則全部被浪費，影響了臨床治療效果[7-8]。目前理想氧氣濕化要求是高流量吸氧溫濕度不受影響，具備自身安全的機制與報警配置，避免溫度過高和過度脫水，同時濕化器本身應無阻力，順應性好，不會對自主呼吸產生負面的影響；此外在吸入氣體要保持無菌[9-10]。

經鼻高流量氧療即指通過無需密封的鼻塞導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，具有高效、舒適、無明確禁忌證等特點，屬于一種革命性的治療新方案，近年來成為研究的熱點[11-12]。該方式更加符合人體生理學的作用，一方面在呼吸末正壓效應方面患者發生肺部感染后外周氣道管腔狹窄，阻力增大，延緩了氣道氣體排出，患者出現呼氣不暢和功能殘氣量增多，而且肺實質組織被廣泛破壞造成了肺彈性回縮能力降低，呼出氣流驅動壓力下降，造成了呼氣氣流緩慢。高流量濕化氧療輸送高流量氣體達到或者超過患者主動吸氣的最大吸氣速度，產生了類似呼氣末正壓通氣效果，對抗肺泡內產生的內源性呼氣末正壓，讓吸氣阻力降低，減低了呼吸做功，緩解了呼吸疲勞[13]；另一方面高流量濕化氧療可以減少死腔并清除二氧化碳，具有上氣道沖刷效果，減少了死腔，促進肺泡內的氧氣和二氧化碳交換，持續清除體內二氧化碳；此外通過加熱單回路管路給予加溫加濕氧氣，吸入氣體被加溫至37 ℃以上并完全濕化才會開始操作，因此患者氣道黏膜纖毛功能保護完好，不適感降低，患者更容易接受[14-15]。

研究顯示治療4 h、治療24 h后，兩組患者血氣分析指標未見顯著差別，說明濕化氧療可以具有同普通氧療同樣的治療效果。濕化氧療組的氣道濕化滿意度80.00%高于常規組54.29%，并發癥率11.43%低于常規組40.00%，說明濕化氧療能夠提升患者耐受程度，更容易接受，且減少了濕化過程中的并發癥發生，效果顯著優于傳統常規濕化方式。

本研究進一步研究表明高流量濕化氧療可以為患者提供更精準的處方氧、最佳濕度確保舒適地輸送高流量氧氣，患者可繼續進食、飲水、交談、溝通、睡眠。因此，相對于普通霧化，高流量氣道呼吸濕化治療以更舒適、更適合老年人群的生理特點及對痰液的濕化作用，減少老年肺部疾病患者呼吸機輔助通氣及死亡概率，減少醫療費用，減輕家庭、社會負擔。

綜上所述，高流量濕化氧療系統可有效降低氣管切開患者院內獲得性肺炎的發生率、維持穩定的血氣水平。

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Effect of high flow oxygen therapy system on hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy

Ba Chunhe*，Ping Ping，Zhang Hongxia，Liu Chang，Wang Yiwei

(*Department of Geriatrics,Affiliated Hospital of Chengde Medical University,Chengde 067000,China)

Objective To investigate the effect of high flow oxygen therapy system on the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy.Methods 70 patients who separated from the ventilator of tracheotomy were randomly divided into treatment group (humidified oxygen humidified high flow) and conventional group (traditional artificial humidification oxygen mask) 35 cases,arterial oxygen partial pressure (PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2),oxygen saturation (SaO2),the incidence of airway humidification effect of pH value,satisfaction rate and complication were compared between two groups.Results Before the treatment,humidified oxygen therapy group and normal group of PaO2,PaCO2,SaO2,pH value of the difference was not statistically significant (P>0.05);4 h treatment,after the treatment of 24h,PaO2,SaO2humidification oxygen therapy group were higher than that in control group (P<0.05),there was no significant difference between PaCO2and the conventional group (P>0.05);after 12 h treatment,the two groups of patients with airway humidification was evaluated,humidification oxygen therapy group airway humidification satisfaction was 80% higher than the conventional group 54.29% (P<0.05);humidification oxygen therapy group excessive airway humidification of 0% lower than the conventional group 11.43% (P<0.05);the treatment process,oxygen humidification treatment group,the complication rate was 11.43% lower than the conventional group 40 (P<0.05),humidification oxygen therapy group occurs in hospital acquired pneumonia in 6 cases (17.14%) of 14 cases lower than the conventional group (40%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion High flow humidification oxygen therapy system can effectively reduce the incidence of hospital acquired pneumonia in patients with tracheotomy and maintain stable blood gas levels.

Tracheotomy;Pneumonia,bacterial;Cross infection;Oxygen inhalation therapy

巴春賀，主治醫師，Email:bch577756@163.com

R653.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.016

2016-11-02)