超聲引導腹橫肌平面阻滯在直腸癌加速康復外科手術中的應用

周玲,楊歆璐,隋秀芳,謝言虎，柴小青

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院，a 麻醉科,b 超聲科,合肥230001)

·論著·

超聲引導腹橫肌平面阻滯在直腸癌加速康復外科手術中的應用

周玲a,楊歆璐a,隋秀芳b,謝言虎a，柴小青a

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院，a 麻醉科,b 超聲科,合肥230001)

目的 觀察超聲引導腹橫肌平面(TAP)阻滯聯合靜脈自控鎮痛對腹腔鏡直腸癌術后鎮痛及患者恢復情況的影響，探討其在直腸癌加速康復外科手術中的臨床意義。方法 擇期行腹腔鏡直腸癌手術患者60例，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡30～65歲，體質量45～90 kg，采用隨機數字表法均分為兩組(n=30)： A組:全身麻醉后切皮前超聲引導0.375%羅哌卡因行雙側腹橫肌平面阻滯，每側20 mL，術畢行靜脈自控鎮痛；B組：全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經阻滯處理，術畢行靜脈自控鎮痛。觀察并記錄患者術后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時疼痛視覺模擬評分(VAS)，第1次使用補救性非甾體類鎮痛藥時間和術后患者滿意度，及患者胃腸道恢復時間、下床活動時間、該阻滯部位腹腔內臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等并發癥的發生情況。結果 兩組患者年齡、性別、體質量、ASA分級及手術時間比較無統計學意義。與B組比較，T0～T4時A組疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)；A組患者術后第1次使用補救性非甾體類鎮痛藥時間[(11.7±1.3)h]較B組[(4.3±1.2)h]明顯延長(P<0.05)；A組術后滿意度(93.3%)比B組(70.0%)顯著提高(P<0.05)；兩組患者術后胃腸功能恢復時間和下床活動時間差異均無統計學意義；A組無一例患者出現阻滯部位腹腔內臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發癥。結論 超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛基本能滿足腹腔鏡直腸癌術后鎮痛的需要，減少術后鎮痛藥物使用。

鎮痛;神經肌肉阻滯;超聲檢查；直腸結腸切除術,重建性

近年來，國內外積極推廣加速康復外科(ERAS)理念[1]，患者住院時間大大縮短，顯著提高患者術后康復速度，根本改變了很多疾病的臨床治療模式。多模式鎮痛[2]是加速康復外科理念的一個重要組成，也是促進早期下床活動及腸內營養的先決條件，是減少手術應激反應很有效的方法[3]。傳統的直腸癌腹腔鏡術后鎮痛方法常采用單模式鎮痛，椎管內鎮痛效果較好，但會導致術后低血壓、心動過緩、胃腸功能恢復減慢和尿潴留等并發癥；患者行靜脈自控鎮痛，效果雖確切，但屬于全身用藥，過多的阿片類用藥易發生過度鎮靜、神經系統毒性、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應[4]。腹橫肌平面(TAP)阻滯已成為腹部外科手術麻醉的一種趨勢，可以有效緩解腹壁切口疼痛，與硬膜外鎮痛相比，單純TAP阻滯雖不良反應少，但不能緩解內臟痛，無法減少術后阿片類藥物的使用[5]，即仍然需要聯合靜脈鎮痛。這是因為腹部手術術后疼痛由多方面因素夠成，除切口引起的腹壁痛外，還有腹腔內炎性刺激及手術創傷引起的內臟痛[6]。本研究擬通過觀察超聲引導TAP阻滯聯合靜脈自控鎮痛對腹腔鏡直腸癌術后鎮痛及患者恢復情況的影響，探討其在直腸癌加速康復外科手術中的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月至2016年4月我院擇期擬行全身麻醉下腹腔鏡直腸癌手術患者60例，男33例，女27例，按照美國麻醉師協會(ASA)標準為Ⅰ或Ⅱ級，年齡30～65歲，體質量45～90 kg，患者無局部麻醉藥過敏史、無注射部位感染、無使用肝素類藥物或凝血功能障礙、能溝通配合。采用隨機數字表法將患者均分為2組(n=30)。A組：全身麻醉后切皮前超聲引導0.375%羅哌卡因行雙側腹橫肌平面阻滯，每側20 mL，術畢行靜脈自控鎮痛；B組：全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經阻滯處理，術畢行靜脈自控鎮痛。兩組患者性別構成比、年齡、身高、體質量、ASA分級構成比和手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲安徽省立醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽定知情同意書。

1.2 操作方法 術前常規禁食、禁飲。入手術室后常規監測血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和 雙頻指數(BIS)。開放靜脈通路靜滴乳酸鈉林格液。麻醉誘導：地塞米松10 mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射。根據體質量選擇i-gel喉罩(Intersurgical公司，英國)型號，插入喉罩后若胸廓起伏良好，呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)波形顯示正常，兩肺呼吸音對稱，氣道壓小于25 cm H2O，則表明插入喉罩成功。兩組均吸入純氧，流量：2 L/min，吸呼比：1∶2，調節通氣頻率，維持PETCO2為30～40 mm Hg，BIS為40～60。兩組均經喉罩引流管放置胃管以減少反流誤吸的發生。全身麻醉誘導后切皮前A組接受TAP阻滯，患者取平臥位，無菌消毒后，使用二維便攜式超聲儀(SonoSite 公司，美國)，探頭頻率在12～14 MHz，探頭套上無菌鏡套置于兩側腹壁腋中線髂嵴和肋緣之間，識別超聲圖像三層肌肉：腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。采用平面內穿刺技術，穿刺針(StimuplexA 100mm，B-BRAUN公司，德國)在探頭內側與皮膚成60°角穿刺，在超聲實時引導下將穿刺針針尖行進至腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層(圖1)，其與旋髂深動脈伴行。先向平面內試驗性注射0.9%氯化鈉注射溶液1～2 mL，觀察肌肉層分離確定針尖處于正確位置后，給予0.375%羅哌卡因行雙側腹橫肌平面阻滯，每側20 mL，術畢行靜脈患者自控鎮痛(PCIA)。B組全身麻醉后切皮前不做任何軀干神經阻滯處理，術畢行PCIA鎮痛。手術過程：手術在CO2氣腹下進行，氣腹壓為1.6～1.9 kPa(12～14 mm Hg)。組織解剖使用超聲刀。臍部為腹腔鏡觀察孔，主操作孔和輔助操作孔視病灶位置而改變，一般采用2～4孔；Dixon和Milles術式一般選擇左下腹經腹直肌縱行切口，切口長6～7 cm，進腹后放置切口保護器，使手術區域與切口、皮膚完全隔離開來。麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼6～10 μg·kg-1·h-1以及維庫溴銨0.08 mg·kg-1·h-1，適當吸入七氟醚維持適當麻醉深度。術畢前5 min停止追加麻醉藥物，術畢達到常規拔管指征(抬頭>5 s，最大吸氣負壓>20 cm H2O，VT>6 mL/kg，肌松監測TOF>0.9)后，拔出喉罩，鼻導管吸氧SpO2≥99%。術畢兩組均給予靜脈自控鎮痛(PCIA)，PCIA用藥方案為舒芬太尼100 μg +氟比洛芬酯100 mg+甲磺酸托烷司瓊12 mg，稀釋至100 mL；PCIA泵的參數設置為負荷量2 mL,背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間30 min。術后由對分組不知情醫師完成隨訪和數據收集。

圖1 超聲實時引導下穿刺針針尖行進至神經筋膜層影像

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者術后1 h(T0)、4 h(T1)、8 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)時疼痛VAS評分(0～10分。0分，無痛；10分，最痛)；第一次使用補救性非甾體類鎮痛藥時間和術后患者滿意度；記錄患者胃腸道恢復時間、下床活動時間及該阻滯部位腹腔內臟器損傷、穿刺部位感染、血腫等并發癥的發生情況。

2 結果

與B組比較，T0～T4時A組疼痛VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。A組患者術后第1次使用補救性非甾體類鎮痛藥時間[(11.7±1.3)h]較B組[(4.3±1.2)h]明顯延長(P<0.05)；A組術后滿意度(93.3%)比B組(70.0%)顯著提高(P<0.05)。兩組患者術后胃腸功能恢復時間和下床活動時間差異均無統計學意義，見表2。兩組均無一例患者出現阻滯部位腹腔內臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發癥。

3 討論

隨著腹腔鏡直腸癌輔助小切口技術的日益成熟發展[7]，術后患者恢復速度較傳統直腸癌根治術明顯提高，然而術后疼痛依然是困擾醫患的問題。多模式鎮痛的臨床應用以及新型長效局部麻醉藥羅哌卡因的使用，使局部麻醉及區域阻滯技術越來越廣泛的單獨或聯合應用于術后鎮痛領域[8]。腹橫肌平面阻滯是在腹內斜肌和腹橫肌之間注射局部麻醉藥，它可以對同側腹部的前壁和側壁感覺神經，包括T7～T12肋間神經、髂腹下和髂腹股溝神經、L1～L3背側支分支提供有效鎮痛[9]。TAP阻滯因目標平面內血管分布極少，藥物經血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮痛時間，且安全性高、作用確切，近年來倍受臨床麻醉醫師重視，并廣泛應用于腹部外科手術的術后鎮痛[10-11]。腹腔鏡Dixon和Milles術式一般選擇輔助左下腹經腹直肌縱行切口，切口長4.0～6.5 cm，該位置位于人體脊髓感覺節段T10～T12水平，而TAP阻滯的范圍正好覆蓋該節段水平。

TAP阻滯可以有效地緩解腹部外科手術術后的疼痛[12]，但傳統的盲探穿刺過程存在誤傷腹腔內臟器的風險[13]。目前隨著可視化技術在麻醉領域的廣泛應用，超聲引導神經阻滯大大提高了該阻滯技術的安全性[14]。在本研究中，超聲引導下依次清晰地識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌聲像圖，采用平面內穿刺技術，實時跟蹤穿刺針的“軌跡”，確定針尖位于腹內斜肌和腹橫肌之間的神經筋膜層，注射局部麻醉藥，同時觀察藥液在筋膜間的擴散，避免了穿刺針尖穿透腹膜損傷腹腔內臟器，較既往的盲探穿刺法具有更高的安全性。本研究隨訪TAP阻滯的患者時，未發現一例患者出現阻滯部位腹腔內臟器損傷、穿刺部位感染及血腫等并發癥。

臨床研究分析表明，腹腔鏡直腸癌輔助小切口手術術后的疼痛包含多種因素，其中主要的因素包括二氧化碳灌注、術中氣腹刺激膈肌、電凝的使用、腹壁的損傷、切口痛等，術后疼痛以早期為主，2～4 h達到高峰，術后48 h疼痛評分較傳統直腸癌根治術明顯降低，說明腹腔鏡手術后疼痛以早期為主，因此術后鎮痛的關鍵在術后24 h內。本研究中，通過對患者行超聲引導下雙側腹橫肌阻滯，每側應用0.375%羅哌卡因20 mL，局部麻醉藥物垂直擴散于髂嵴和12肋骨間之間，術畢行PCIA鎮痛，結果顯示A組術后24 h內鎮痛效果良好，患者術后12 h內VAS鎮痛評分均<2分，較B組明顯降低，達到緩解術后急性疼痛的目的，方法安全，且A組患者術后第1次要求使用補救性非甾體鎮痛藥的時間明顯延長，術后的患者麻醉滿意度也顯著高于后者。Zafar等[15]研究表明，TAP可以改善患者術后胃腸功能恢復時間甚至可以縮短患者平均住院時間，而本研究中兩組患者術后胃腸功能恢復時間和下床活動時間差異均無統計學意義，分析腹腔鏡直腸癌輔助小切口術后的疼痛尚不足以影響患者早期術后功能鍛煉。

表1 兩組患者術后48 h內不同時點VAS評分比較±s，分)

注：與B組比較，aP<0.05

表2 兩組患者術后48 h內恢復情況比較

注：與B組比較，aP<0.05

綜上所述，超聲引導腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛基本能滿足腹腔鏡直腸癌術后鎮痛的需要，減少術后鎮痛藥物使用，為腹腔鏡直腸癌手術患者多模式鎮痛提供一種新的選擇。

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The effect of transversus abdominis plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia on enhanced recovery after surgery at laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer

Zhou Ling*,Yang Xinlu,Sui Xiufang,Xie Yanhu,Chai Xiaoqing

(*Department of Anesthesiololgy,Anhui Provincal Hospital,Hefei 230001,China)

ChaiXiaoqing,Email:xiaoqingchai@163.com

Objective To assess the effect of transversus abdominis plane (TAP) block combined with patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) on enhanced recovery after surgery at laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer.Methods Sixty ASA physical statusⅠor Ⅱ patients scheduled for laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer (both sexes,aged 20-65 yr,weighing 45-90 kg) were randomly divided into 2 groups (n=30) using a random number table.Group A adopted ultrasound-guided bilateral TAP block with PCIA and 20ml 0.375% ropivacaine and group B accepted only PCIA without any local analgesic procedure.Postoperative VAS score at five time points were compared between the two groups.First use of non-steroidal analgesic and satisfaction of anesthesia procedure were recorded.Gastrointestinal recovery time and complications were recorded.Results Compared with group B,the time of anesthesia procedure was significantly shorter,and working time was significantly shortened and the analgesia time was obviously prolonged in group A (P<0.05).VAS score of group A was less than that of group B control at T0-T3 (P<0.05).Pain caused by the applied tourniquet and frequency of required non-steroidal analgesic in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05).Satisfaction of anesthesia in group A was significantly more than that in group B (P<0.05).There was no complication in both groups.Conclusion Ultrasound-guided TAP block with PCIA can provided safe post-operative analgesia for laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer with reduced opioid consumption.

Analgesia;Neuromuscular blockade;Ultrasonography;Proctocolectomy,restorative

安徽省科技廳對外合作項目(1503062021)

周玲，主治醫師，Email:gaofeiniao88@163.com

柴小青，主任醫師，教授，碩士生導師，Email:xiaoqingchai@163.com

R614.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.008

2016-05-11)