《傷寒論》腹診與協調療法的臨床運用

武德卿,蘇慶民

(1.山西省榆次區中醫院，山西 榆次 030600；2.中國中醫科學院，北京 100700)

【臨證驗案】

《傷寒論》腹診與協調療法的臨床運用

武德卿1,蘇慶民2

(1.山西省榆次區中醫院，山西 榆次 030600；2.中國中醫科學院，北京 100700)

目的:探討《傷寒論》腹診特征與現代臨床病證的內在聯系及劉紹武協調療法與方藥的針對性應用效果。方法:對《傷寒論》條文進行分析、對比，總結其臨床病證關系，通過典型病例加以驗證，并應用協調療法方藥臨床治療觀察。結果:胸脅苦滿是柴胡類方的運用指征，腹動亢進是桂枝類方的運用指征，胸脅苦滿+腹動亢進是柴胡桂枝類方與柴胡桂枝干姜類方的運用指征。結論:臨床可以通過“四脈定位，腹診定性”來分類使用協調療法診治各科疾病。

中醫腹診；《傷寒論》；協調療法；劉紹武

腹診作為中醫臨床重要的診療體征之一，是《傷寒論》建立并應用的中醫臨床特色診法，也是用好經方的臨床基本功，深入探討張仲景腹診特征與經方之間內在關系，對進一步傳承中醫腹診診斷方法，深入理解經方的應用原則具有重要臨床意義。劉紹武先生為全國首批名老中醫、當代傷寒大家，三部六病學術流派的創始人，創新性地提出了經方應用的一系列原則與方法，對經方的臨床應用與創新發展產生了較大影響，臨床以腹診指導經方的應用，即是總結發展張仲景診療思想的方法之一，現分析其臨床應用思路與方法。

1 協調療法的創新與應用

劉紹武“通過自己50多年的學習和臨床實踐，以歷史回顧現實，以東方審視西方，繼承古典精髓，摒棄傳統謬誤，創新性地形成了以中為體，兼融中西醫學的三部六病醫學診療體系”[1]。三部六病學說貫通古今，融會中西，發揚了中醫的哲學思維，融入了西醫的直觀具體，是一個比較規范、辨證直觀、操作性強，又全面系統的實踐體系與思維方法，臨床運用能使復雜的病情簡單化，如臨床常見的急性扁桃腺炎，屬表陽病用葛根麻黃湯，屬表陰病用葛根湯，屬樞部并病用小柴胡湯，如已化膿可加桔梗化痰排膿，這是臨床可以重復使用的方子，簡單而有效。

劉紹武以“三部六病學說”的思維方法歸類分析《傷寒論》的條文，是“三部六病學說”中非常重要的內容，并結合臨床實踐歸納總結提出了指導疾病診療的三大療法，其中糾偏療法是以《傷寒論》經方為主，主要用于急性六病的治療；協調療法是對《傷寒論》經方的應用發展與創新，主要用于慢性六病的治療；復健療法是在疾病基本治愈后，進一步鞏固療效、恢復健康的治療方法，一般以丸、散劑為主。

協調療法是針對機體處于慢性整體的氣血不協調，疾病的寒熱虛實同時存在又不很明顯，或此寒彼熱，或此虛彼實的病理狀態時所采用的寒熱補瀉，升降散收同時應用，以使整體氣血恢復協調平衡狀態的治療方法。劉紹武根據《傷寒論》的診療思維將小柴胡湯定為整體協調方，并作為協調療法的基礎方，形成了協調療法系列，以指導臨床診療與應用。協調方以“調心湯”“調神湯”“調胃湯”“調腸湯”為核心，分別以“澀脈”“上魚際脈”“聚關脈”“長弦脈”四脈為應用指征。其弟子老中醫康守義又根據《傷寒論》的理論提出了桂枝協調方，即針對臨床辨證、病性偏虛寒的一類病證以桂枝湯代替小柴胡湯來協調整體、平衡三部氣血，筆者通過多年臨床實踐，收到了很好的診療效果，驗證了桂枝協調方的臨床實用性。另外，《傷寒論》中還有柴胡桂枝湯及柴胡桂枝干姜湯系列，驗之臨床可以將符合小柴胡湯證與桂枝湯證的病人分為陰陽兩大類體質，將符合柴胡桂枝湯證及柴胡桂枝干姜湯證之體質稱為混合型體質，配合四脈“上魚際脈”屬表部，“澀脈”屬半表半里部(簡稱樞部)，“聚關脈”“長弦脈”屬里部，可將柴胡類協調方定為慢性六病的陽性病方，桂枝類協調方定為慢性六病的陰性病方，柴胡桂枝類協調方與柴胡桂枝干姜湯類協調方確定為慢性六病的兩類并病協調方。這四類協調方的臨床應用，主要通過腹診進行區別，即主要通過“四脈定位，腹診定性”來分類使用協調療法。

2 方證分析

2.1 條文分析

《傷寒論》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。”第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”第102條：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之[2]。”，第101和第102兩條其實是對第100條的補充，再結合第15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。”第64條：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。”這些條文已經把小柴胡湯類方與桂枝湯類方的方證特征明確表示出來。結合第37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外以解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。”第96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞 ，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。[3]”第101條的“一證”指的應該是胸脅苦滿，有的注家以寒熱往來確定小柴胡湯證。據筆者臨床觀察，到現在為止尚無病人無胸脅苦滿而用小柴胡湯效佳的。所以第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的“一證”應該是指第96條之四大證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”中的胸脅苦滿，只要有胸脅苦滿就可以用小柴胡湯及柴胡類方，而胸脅苦滿是樞實證的特征性癥狀。小柴胡湯中的柴胡是解決半表半里即樞實證的主藥，所以胸脅苦滿是柴胡的適應證。第15條中的其氣上沖與第64條中的心下悸應該是指腹主動脈搏動亢進(簡稱腹動亢進)、壓痛，嚴重者髂總動脈搏動也亢進，腹動亢進是桂枝的適應證。因此，可以將胸脅苦滿作為柴胡類方證的診斷標準，腹動亢進作為桂枝類方證的診斷標準，這樣第100條中的“腹中急痛”則不需要先與小建中湯，不差者再與小柴胡湯，而可以直接區別運用這2個方子，這第100條中的一證兩方，其實是張仲景先師示人以法。舉2014年3月診治2例為佐，患者張某，男，30歲，自訴著涼后腹痛2 d，食欲不振，大便如常，余無不適。舌質紅，苔薄黃，脈弦，腹診診得胸脅苦滿，給予小柴胡湯原方3劑，3d后復診腹痛消失，繼服3劑。同年6月10日，患者王某，女，28歲，因急性胃痛就診，急性痛苦面容，胃痛難忍，舌質淡，苔薄白，脈細弦。腹診：腹主動脈從心下至臍部搏動亢進、壓痛，左腹部可及振水音，故與小建中湯原方加茯苓、白術各15 g配方顆粒加紅糖沖服，1劑痛止。3劑后復診，飲食欠佳，大便稀，一行二次，繼以桂枝湯合四君子湯服三劑善后。

2.2 胸脅苦滿

此證是整體氣血不協調、寒熱虛實都存在而偏于實熱證的典型癥狀，配合四脈可作為柴胡類協調方證的診斷標準。

胸脅苦滿一證可以是病人的自覺癥狀，患者自覺胸悶、善太息、脅肋脹滿不適，而更多的時候要通過醫者的腹診來診得。胸脅苦滿外觀上大部分表現為腹部膨隆，腹診時心下部厚而緊張，不易凹陷，腹肌痙攣而有抵抗，手指欲從肋骨弓下向胸廓內觸壓，腹肌幾乎不凹陷并有力，也就是上腹部的張力較大，但重點在兩肋骨弓下，患者用力鼓自己的肚子時，就可以體會到這種感覺。但自然界的任何事物與現象都不是絕對的，也有一部分患者外觀表現為腹部膨隆，但按壓時卻感覺腹部松軟沒有張力，則不屬于胸脅苦滿的范圍。《傷寒論》原文中第37條的胸滿脅痛、96條胸脅苦滿、98條脅下滿痛、99條脅下滿、103條心下急、郁郁微煩，104條胸脅滿、107條胸滿、143條胸脅下滿、146條心下支結、147條胸脅滿微結、148條心下滿、229條胸脅滿不去、230條脅下硬滿、231條的脅下及心痛、266條脅下硬滿等均屬于胸脅苦滿的范圍，只是程度不同而已。臨床上柴胡類協調方證的患者多有焦慮、心情壓抑、多愁善感、容易激動、喜怒無常、情緒煩躁等情緒方面的表現。

2.3 腹動亢進

此癥配合四脈可作為桂枝類協調方證的診斷標準。

腹動亢進是整體氣血不協調，寒熱虛實都存在而偏于虛寒證的典型癥狀，配合四脈是桂枝類協調方證的一個可靠的診斷標準，臨床部分患者可有自覺的腹部悸動不安，或有的患者自稱有“積氣”，而大部分患者沒有感覺，需要通過腹診而診得。虛寒證的患者往往表現為三部同時出現虛寒，由于里部虛寒，腹腔內的臟器組織及腹主動脈痙攣，使腹主動脈內血流前進阻力增大，而使腹主動脈搏動亢進。若痙攣特別嚴重時，血易上返而氣上沖，甚至使腦壓升高患者頭暈甚或摔倒，也有因此而腦出血者。在《傷寒論》原文第15條的其氣上沖，64條的心下悸欲得按，65條的臍下悸，67條的心下逆滿，氣上沖胸，82條的心下悸，102條的心中悸而煩，356條的厥而心下悸等均屬此類，只是程度不同而已。臨床上此類患者大部分腹部平坦甚則凹陷，常伴見明顯的腹直肌痙攣而僵硬。腹直肌痙攣也是使用白芍的指征，如果腹力軟弱，腹直肌不痙攣，氣上沖嚴重伴脈促胸滿則不用白芍。《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促。胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，所以脈率超過90次/min以上，并無腹直肌痙攣則于桂枝湯方中去白芍。由于里部虛寒飲食物長期吸收不良，桂枝協調方證的患者大都體型消瘦、面色萎黃，同時伴有食欲不振、喜食熱飲、大便溏稀或大便不爽、神疲乏力、自汗、惡寒喜暖、手足厥冷等多種癥狀。

2.4 胸脅苦滿與腹動亢進并存

配合四脈可作為柴桂協調方證與柴桂姜協調方證的診斷標準。

《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”⑷，此兩條中的心下支結與胸脅滿微結均屬于胸脅苦滿的范圍，但因為里部虛寒，胸脅苦滿的程度較輕。臨床所見，大多數不是兩側肋骨弓下全部脹滿張力較大，而多見于心下鎖中線以內按之硬滿、張力較大，臨床診得此腹證，同時診得腹動亢進就可以用柴桂協調方與柴桂姜協調方，二者的區別在于柴桂協調方證的寒熱不是很明顯，僅有輕度的口苦或小便色黃，而柴桂姜協調方證的寒熱表現較柴桂協調方證明顯，上有明顯的口苦口渴、舌質紅，下有明顯的里部虛寒表現，喜食熱飲，腹部有涼感，大便溏稀或大便不爽，有的患者腹診時可感覺上腹部皮膚溫度低甚至冰冷。

3 腹診典型病案

3.1 失眠

案1：王某，女，70歲，2008年5月主因失眠就診。伴見頭暈腦鳴，飲食、二便如常，體型消瘦，腹主動脈搏動亢進，舌質淡，苔薄白，脈浮大上魚際。給予桂枝調神湯：桂枝15 g,白芍15 g，川椒10 g，炙甘草10 g，黨參30 g，龍齒30 g，牡蠣30 g，花粉20 g，茯神20 g，大黃5 g，大棗2枚。水煎服4劑，睡眠明顯改善，繼服十余劑而愈。診治要點：上魚際脈+腹動亢進。

3.2 卵巢囊腫

案2：劉某，女，48歲，2008年8月就診。體檢時發現右側卵巢囊腫(11.2×8 cm)，余無不適。患者體形消瘦，舌質淡，苔薄紅，脈澀。腹診：腹主動脈搏亢進，壓痛。細追問平時偶有頭暈、心悸等不適，飲食喜熱惡冷，故以桂枝調心湯合攻堅湯加減，20余劑后B超顯示囊腫消失，隨訪至今未復發。

診治要點：澀脈+腹動亢進。合用攻堅湯：王不留通經散結、祛瘀消腫；夏枯草清熱散結，蘇子化痰散結，牡蠣軟堅散結。

3.3 卵巢囊腫

案3：張某，女，28歲，2008年10月就診。主因腹痛在晉中一院B超示左側卵巢囊腫(10.2×7.8 cm)，因懼怕手術而求中醫診療。查脈弦，左關偏大，舌質紅，苔黃膩。全腹膨隆，胸脅苦滿嚴重，飲食欠佳，大便不暢，第2 d1行。故用調胃湯合攻堅湯原方，20劑后B超示囊腫消失。為防止復發，病人主動要求服藥，又服十余劑，隨訪至今未復發。

診治要點：左關偏大(聚關脈)+胸脅苦滿，合用攻堅湯。

3.4 萎縮性胃炎

案4：杜某，女，68歲，2008年9月就診。胃脘隱痛兩月，加重1周，胃鏡診斷為“萎縮性胃炎”，長期服用相應胃病藥物未見明顯效果。癥見胃脘隱痛，喜溫喜按，偶感心悸頭暈，飲食欠佳，二便如常，脈澀，腹動亢進，壓痛明顯，舌質淡紫，苔薄白。給予桂枝調心湯原方加五靈脂30 g。治療約3個月諸癥皆消，并經胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，隨訪5年未見復發。診治要點：澀脈+腹動亢進。

3.5 腹痛

案5：陳某，男，20歲，2009年7月就診。腹痛反復發作10余天，大便不暢，經抗生素治療無效來中醫診治。腹診腹主動脈搏動亢進，左右髂動脈搏動亢進，臍周壓痛明顯，脈弦大。給予桂枝調胃湯：陳皮30 g，白芍30 g，大黃10 g，桂枝15 g，川椒10 g，黨參30 g，炙甘草10 g，大棗2枚，水煎服2次，加蜂蜜一勺，分3次服，服藥3劑腹痛基本緩解，繼服3劑而愈。

3.6 胃潰瘍、反流性食道炎

案6：程某，男，59歲，主因胃痛于2013年1月25日就診。患者近1年來胃脘隱痛，時發時止，1周前胃鏡檢查診斷胃多發性潰瘍、反流性食道炎。服用西藥無效來中醫就診。癥見胃脘隱痛，時發時止，喜溫喜按，食道有燒灼感，伴泛酸、燒心、心悸，神疲乏力，食欲不振，形體消瘦，大便溏稀每日1行，舌質淡，舌體胖大，苔薄白，脈沉細無力而澀。腹診：腹部平坦, 腹主動脈搏動亢進，壓痛明顯，上腹部可觸及振水音，給予桂枝潰瘍湯合調心湯:百合30 g，烏藥15 g，丹參30 g，郁金15 g，栝樓30 g，牡蠣30 g，陳皮30 g，白芍30 g，桂枝15 g，川椒10 g，黨參30 g，炙甘草10 g，麥冬15 g，五味子15 g，茯苓30 g，白術30 g，黃連6 g，吳茱萸6 g，神曲20 g，五靈脂20 g，敗醬草15 g，大棗2枚。服藥7劑后諸癥明顯減輕，食欲增加，原方繼服10劑后食道燒灼感及泛酸，燒心諸癥消失，繼以原方去黃連、吳茱萸，2個月后給予復健散一料而愈。

3.7 咽炎

案7：溫某，女，23歲，2013年1月13日初診。自覺咽喉不利、痰黏不爽3月余。偶有咽痛，伴口苦口渴，大便稀，每日1行，余無不適。癥見舌質紅，苔薄黃，脈澀，胸脅苦滿，腹主動脈搏動亢進，上腹部皮膚冰冷。方藥柴桂干調心湯加減:百合30 g，烏藥15 g，丹參30 g，郁金15 g，栝樓30 g，牡蠣30 g，麥冬15 g，五味子15 g，柴胡20 g，桂枝15 g，干姜10 g，黃芩15 g，花粉30 g，黨參30 g，甘草10 g，葛根30 g，浙貝15 g，服用15劑而愈。 診治要點為胸脅苦滿+腹動亢進+澀脈。

3.8 眩暈

案8：郭某，女，55歲，2014年10月10日主因頭暈目眩就診。患者于10 d前突然出現頭暈，經西醫核磁等多項檢查未發現異常，但輸液(藥物不詳)未能緩解。患者頭暈伴頸項部強硬，搖頭及活動頸部則頭暈加重，因此行動緩慢，余無明顯不適，飲食二便如常。舌質淡暗，苔薄白，脈澀。腹診：腹部平坦，腹主動脈搏動亢進，診斷給予慢性樞陰病合表寒證。給予桂枝調心湯加葛根：百合20 g，烏藥10 g，丹參20 g，郁金10 g，栝樓20 g，牡蠣20 g，五味子10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草10 g，黨參20 g，葛根50 g，大棗3枚，3劑。2014年10月13日二診：頭暈明顯好轉，已能正常行走，僅感大便稍干，繼以原方加大黃7g，4劑。2014年10月18日三診：頭暈已痊愈，僅感頸項部及背部酸困，繼以原方加羌活10 g、防風10 g、水煎服4劑。

診治要點：澀脈+腹動亢進+頸項強硬。方中加葛根即為桂枝加葛根湯，如《傷寒論》第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”故重用葛根緩解頸部肌肉痙攣。

3.9 成人斯蒂爾病

案9：趙某，男，18歲，主因發熱伴見全身多關節疼痛，于2014年8月4日至8月12日在山西醫科大第一醫院住院確診為成人斯蒂爾病。出院時依托考昔片每日120 mg維持，心率每分鐘90次，頜下及腹股溝淋巴結腫大，肝脾輕度腫大，體溫基本正常，白細胞計數26.7×109、血沉50 mm/h，出院當日來我院就診。患者自覺心悸，疲乏無力，雙側腕關節腫痛，飲食欠佳，二便如常，脈浮數。腹診：胸脅苦滿與腹動亢進同時存在，故與柴桂調心湯加葛根50 g 4劑，但因當天晚上再次出現體溫38℃以上，4劑藥后仍發燒而轉診其他大夫，至8月30日上午再次來求診，情況與前基本相同，白天體溫不高，每于晚上8點以后升高，最高可達39℃，服用撲熱息痛可以降至正常，癥見脈浮大無力而數，脈率每分鐘100次。腹診胸脅苦滿已除，腹動亢進明顯，雙側腹直肌僵硬，脈雖然無明顯“三不等”，但心率在體溫不高時仍為每分鐘100次，說明心功能減弱，故給予桂枝調心湯合解肌湯且重用葛根：百合20 g，烏藥10 g，丹參20 g，郁金10 g，栝樓20 g，牡蠣20 g，麥冬10 g，五味子10 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜15 g，炙甘草15 g，人參10 g，葛根60 g，銀花20 g，絲瓜絡10 g，車前子20 g，黃芪20 g，大棗3枚，三劑。9月5日復診自覺精神好轉，脈率80次/min，仍于每晚體溫升高但低于38℃，白細胞計數16.7×109，腹診時右上腹部可觸及振水音，故加茯苓15 g、白術15 g，并將葛根加至80 g，以此方共堅持服用33劑而愈，檢查白細胞、血沉均達正常，B超肝脾腫大消失。

診治要點：本患者脈率雖然達100次/min，但雙側腹直肌僵硬故仍用白芍。

3.10 肺癌

案10：李某，男，74歲，2014年4月初因發熱，頭暈，咳嗽，疲乏無力，由家人攙扶就診。住院確診為右肺癌伴胸腔積液，經對癥處理后發熱退，家屬放棄化療要求改用中藥治療，4月下旬出院后開始服中藥。癥見胸悶，胸痛，氣短，夜間不能平臥，咳嗽，咳痰，頭暈，心悸，腹脹，大便不爽，食少神疲，脈澀且數(脈率90次/min)，雙關聚。腹診胸脅苦滿，故給予調心胃攻堅湯加葶藶子15 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、銀花20 g、絲瓜絡10 g、車前子20 g，并用芫花30 g加大棗30枚同煮至水干凈后去掉芫花留大棗，每日吃大棗5枚，守方堅持服藥70余劑癥狀明顯緩減，復查胸片胸腔積液消失，原方去葶藶子、銀花、絲瓜絡、車前子，停用芫花煮大棗，仍以原方偶作加減服用，至2015年4月底，病情穩定。患者于2015年7月底死于腦梗塞，但胸水未復發，始終未用止疼藥。

診治要點：對于腫瘤的治療，以四脈為核心，結合腹診選用協調方加用清理血液的藥物銀花、蛇舌草、半枝蓮、白英、冬凌草等可收到很好的療效。

4 結語

協調療法對于慢性疾病的治療是以調整三部與氣血這個基本矛盾使之相對平衡為目的。臨床各科疾病都可以用“三部六病學說”的思維方法進行診治，除四脈配合四套協調方外，劉紹武所創立的其他專病專方也都能以“四脈定位，腹診定性”這四套協調方的思維方法臨床使用。

案4、案9、案10雖然是西醫3個不同的病，分別為萎縮性胃炎、血管神經性頭暈、風濕免疫病，但治療主方基本是一樣的，其辨證要點為澀脈加腹動亢進；而案2與案3則雖然是西醫相同的病而用的主方卻是不一樣的，究其腹診不同，這正是“三部六病學說”的優勢，用三部六病學說的思維方法臨床診治疾病，可以使復雜的病情提綱化、便捷化，使抽象的中醫理論直觀化、規范化，辨證診療規范準確，療效可靠。

[1] 康守義.三部六病翼·試習傷寒論[M].北京：中國人口出版社，2009：10.

[2] 中醫四部經典[M].魯瑛，等點校.太原：山西科學技術出版社，2008:337.

[3] 中醫四部經典[M].魯瑛，等點校.太原：山西科學技術出版社，2008:351.

[4] 中醫四部經典[M].魯瑛，等點校.太原：山西科學技術出版社，2008:366.

武德卿(1964-)，女，副主任醫師，醫學本科，從事中醫內科學的臨床與研究。

R256.33

A

1006-3250(2017)06-0727-04

2016-10-20