中醫五神辨證及其臨床應用

徐天朝,蘇 晶,慈軼宏,祁 娜

(1. 沈陽軍區總醫院醫學心理科,沈陽 110016;2.北京中醫藥大學基礎醫學院,北京 100029)

【臨證驗案】

中醫五神辨證及其臨床應用

徐天朝1,蘇 晶2,慈軼宏1,祁 娜1

(1. 沈陽軍區總醫院醫學心理科,沈陽 110016;2.北京中醫藥大學基礎醫學院,北京 100029)

在精神心理(神志)疾病方面，中醫傳統的辨證模式如八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證等，由于其理論基于軀體疾病且臨床療效的不確切故屢遭質疑。我們在前人研究基礎上，深入探究中醫五神理論，并結合臨床實踐提出五神辨證模式，臨證合參傳統辨證，應用于精神心理科臨床常常取得較為滿意的療效。故從五神辨證的提出、五神理論源流及心理活動的五神歸屬、五神辨證的基本原則與要點、五神辨證的臨床應用幾個方面進行論述，供同道商榷。

精神疾病；心理疾病；五神；辨證；臨床應用

1 五神辨證的提出

中醫學對精神心理(神志)疾病有相對完備的病因、病機、辨證治療方面的認識。沿襲至今，國家規劃教材《中醫內科學》《針灸學》《針灸治療學》等對以癲、狂、郁為主的精神心理(神志)疾病都是從陰陽氣血痰火瘀等病理因素角度來解讀人的精神心理活動異常，并主要以祛除致病因素為手段進行調治。但現實是臨床在按種種病理因素辨證時，常常會有無證可辨的情況，勉強為之療效往往也差強人意。

中醫的各種傳統辨證方法，如八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證、衛氣營血辨證等主要用以治療軀體疾病，未必適用于精神心理疾病。就此有學者認為，不宜生搬硬套形體疾病的辨證方法，而應有與自身特點相應的辨證方法[1]；有學者從中醫“五神”角度來闡釋精神活動的生理病理，并試圖從中探討辨治的思路與方法[2]；有學者從魂魄、志意的角度論述神志疾病的辨證思路[3-5]；有學者從現代神經心理學的角度論述神志活動，并試圖從中找到辨證方法[6]；更有學者提出“五神辨證”[7]，惜其闡而欠明，遣方用藥缺乏可操作性方案。

現代醫學對精神心理疾病的分類主要是以癥狀進行，中醫有否與之相關聯的思維方式，正是本文所思考的，也是五神辨證的緣起。

2 五神理論源流及心理活動的五神歸屬

《黃帝內經》把人的精神活動概括為“五神”即神、魂、魄、意、志，奠定了中醫學對精神心理活動認識的基本框架。現代心理學將人的精神心理活動分為感知覺、情感、思維、注意、記憶、意志行為等。為理解中醫與現代心理學認識方面的關聯，我們就中醫五神理論源流及精神心理活動的五神歸屬進行了梳理。

2.1 神

《素問·靈蘭秘典論》載：“心者，君主之官，神明出焉。”《金丹大要》載：“心為一身君主，萬神為之聽命。以故虛靈知覺，作生作滅，隨機應境，千變萬化，瞬息千里，夢寢百般；又能逆料未來，推測禍福。”《類經·藏象類·本神》載“神之為德，如光明爽朗、聰慧靈通之類皆是也。”上述經典認為，心神是人類聰明智慧的本源，在神志活動中起主宰作用。《素問·脈要精微論》載：“衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也”，是說當心神紊亂后，出現一系列的神志及行為方面的異常。

神很難用現代心理學中的某一層面來闡釋，它部分類似于弗洛伊德理論中的“超我”“前意識”部分，是人類所獨有的最高層次的精神活動，對其余諸神都有監督、制約和調整權力。在神的統攝下，一切其他神志活動得以正常運行，不出現混亂。因其“光明爽朗”，情感活動歸屬于神的范疇。

2.2 魂

《靈樞·本神》載“隨神往來者謂之魂”，《類經·藏象類·本神》載“魂之為言，如夢寐恍惚、變幻游行之境皆是也”，《朱子語類》載“會思量忖度底，便是魂”“人之能思慮計畫者，魂之為也”。上述說明魂潛于神之中，受神的控制，表現為不同的思維、想象或幻化狀態。

魂的內涵最接近于現代心理學的思維層面，嚴格地說，它與神一起構建了人的思維。且部分類似于弗洛伊德理論中的“本我”與“潛意識”，“本我”受“超我”的監督與制約。生理情況下，魂受神的監督和調整表現出正常的思維；病理狀態下神不制魂，表現出異常的思維，如原發性妄想、內向性思維等。思維活動歸屬于魂的范疇。

2.3 魄

《靈樞·本神》載“并精而出入者謂之魄”，《素問釋·六節藏象論》載“耳目心識，手足運動，啼呼為聲，此則魄之靈也”，《類經·藏象類·本神》載“魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也”。上述說明魄為形之靈，感受各種刺激后形成痛癢之類的感知覺。

魄的內涵最接近于現代心理學的感知覺層面。魄參與形成最基本的感知覺，特別是感覺活動。魄受神的制約與監督，同時受魂的影響共同形成感知覺，包括聽覺、視覺、觸覺、嗅覺等。病理情況下，神不制魄，則主要表現為感知覺異常，如感覺過敏、感覺減退甚至錯覺、幻覺等。感知覺活動歸屬于魄的范疇。

2.4 意

《靈樞·本神》載：“心有所憶謂之意。”《春秋繁露·循天之道》稱：“心之所之謂意，意勞者神擾”，《類經·藏象類·本神》載：“憶，思憶也。謂一念之生，心有所向而未定者，曰意。”上述闡明，意是指心理活動關注某些事物，尚未固定者是心理活動對人、事物或動作行為的指向和集中。

意的內涵最接近于現代心理學的注意層面。生理狀態時，意在神的監督和制約下，發揮正常的注意和指向功能，否則就會出現注意障礙，如注意增強、注意減退、注意渙散、注意轉移等。注意活動歸屬于意的范疇。

2.5 志

《靈樞·本神》載：“意之所存謂之志。”《類經·藏象類·本神》載：“意之所存，謂意已決而卓有所立者，曰志。”《醫宗金鑒·神之變化》載“意之所專謂之志。”上述闡明志是指深刻的長時記憶，或是指思想有了固定的方向且趨于穩定，成為人生的理想與追求。

志的內涵最接近于現代心理學的記憶以及意志層面。首先，“意之所存謂之志”，就是說注意的東西存下來了就是志；生理狀態下，志在神的監督和制約下，發揮正常記憶功能，否則就會出現記憶障礙，如記憶增強、記憶減退、遺忘、錯構虛構等。其次，志為心之所向，努力去實現既定目標，即現代心理學的意志活動，“人各有志”也是此意；意志障礙有意志增強、意志減弱、意志缺乏等。記憶和意志活動歸屬于志的范疇。

3 五神辨證的基本原則與要點

通過心理活動的五神歸屬，可以判別不同精神心理疾病是五神中的哪幾神出了問題，如以幻覺妄想綜合征為主癥的精神分裂癥，就是神、魂、魄功能出了問題；以認為自己身體某處有問題而反復檢查的疑病癥，注意指向于某一處無法自拔，就是意的功能出了問題等類推。通過調節這些神的陰陽虛實，再配合其他辨證方法，綜合調治精神心理疾病。

3.1 基本原則

五神辨證源于《內經》五神藏理論，即心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，腎藏志。基本原則是在辨證時，按所表現的精神心理癥狀，將其歸屬于五神中的某種或某幾種，再依五神的臟腑歸屬進行調治，以達到氣血調和、神安志定的目的。

3.2 要點

3.2.1 調神為第一要務 因為“神”“總統魂魄，兼賅志意”，為諸神之首，所以精神心理疾病者首當調神。一切精神心理疾病莫不與神的監督和制約功能出了問題有關，故調神為第一要務。

3.2.2 依臟腑調理諸神 心藏神：情感歸屬于“神”，其問題主要表現在情感高漲或低落而不自知，多見于情感性精神障礙如躁狂、抑郁等，可從心調神。肝藏魂：思維歸屬于“魂”，它的問題主要表現在思維內容歪曲或思維形式障礙，多見于精神分裂癥等，可從肝調魂。肺藏魄：感知覺歸屬于“魄”，其問題主要表現在感知覺障礙方面，如感覺過敏、內感應不適等，多見于癔癥、軀體形式障礙等，也見于精神分裂癥，可從肺調魄。脾藏意：注意歸屬于“意”，其問題主要表現在注意障礙方面，如注意增強的疑病癥、強迫癥等，可從脾調意。腎藏志：記憶或意志活動歸屬于“志”，其問題主要表現在記憶障礙與意志障礙方面，臨床以老年癡呆以及精神分裂癥陰性癥狀表現多見，可從腎調志。

以上是五神辨證的概要，臨床還需合參其他辨證。需要說明的是，在五神歸屬中并不是非我即它，而更可能的是你中有我、我中有你，具體治療時抓矛盾的主要方面，逐步分層解決。

4 五神辨證的臨床應用

我們應用五神辨證，臨證合參其他辨證，對不同精神心理疾病患者實施針刺治療每獲良效，現概述如下。

4.1 調神第一，貫穿始終

不論癥狀歸屬于五神中的哪一個，歸根到底還是神缺乏監督與制約。所以我們把調神貫穿始終，在此基礎上再對其他諸神進行調節。選人中、百會、內關、三陰交4穴為基本穴位，取人中調和陰陽，百會醒腦安神，內關夑理氣機，三陰交調和氣血，上四穴使神有所安。臨證中，我們還同時配合電針人中百會增強療效。我們曾做過幾期臨床對照研究，此4穴確能起到較好的調神功效[8-9]。

4.2 依癥歸屬，調其臟腑

以情感障礙為主，如表現為情感高漲的躁狂癥或情感低落的抑郁癥，其癥歸于神，所以配合選取心小腸經的穴位，如少沖、神門、后溪、心俞等。

以思維內容歪曲或思維形式障礙為主的精神病性障礙如精神分裂癥，其癥歸于魂，所以配合選取肝膽經的穴位，如行間、太沖、丘墟、陽陵泉、足竅陰、肝俞等。以感知覺障礙為主，如感覺過敏、內感應不適或幻聽等，多見于癔癥、軀體形式障礙或精神分裂癥的病癥，其癥歸于魄，所以配合選取肺大腸經的穴位，如少商、魚際、合谷、陽溪、肺俞等。以注意障礙為主，如注意增強的疑病癥、強迫癥等，其癥歸于意，所以配合選取脾胃經的穴位，如太乙、滑肉門、足三里、豐隆、解溪、太白、公孫、陰陵泉、脾俞等。以記憶障礙與意志障礙為主，臨床以精神分裂癥陰性癥狀表現多見的病癥，其癥歸于志，所以配合選取腎膀胱經的穴位如涌泉、太溪、腎俞、關元俞、昆侖、腎俞等。

4.3 典型病案

案1：某男，57歲，患“強迫癥”5年余，足量足程使用多種抗強迫癥藥物，一直遷延不愈。主要表現為強迫觀念和行為，總擔心會拉褲子反復上廁所，反復脫穿來回檢查，明知沒用但仍緊張難耐、焦躁不安，嚴重影響正常生活。考慮患者大部分時間注意力都集中在擔心拉褲子上，是“注意”出了問題，故從調節“意”著手。電針人中、百會、雙勞宮，體針內關、三陰交，配瀉足三里、太白，針刺9次后病情好轉，28次后臨床治愈，至今近半年未復發。

案2：某女，45歲，患“軀體化障礙”3年余，主要表現為全身游走性疼痛、發癢，軀體檢查無異常，精神科診斷為軀體化障礙，先后服用不同藥物未能痊愈。五神辨證考慮主要是“感知覺”方面出了問題，原藥物治療不變，針灸從調節“魄”著手。電針人中、百會，體針內關、三陰交調神，配魚際、太淵、合谷等，針制18次后治愈。

[1] 閻兆君.發掘中醫學志意證治理論學說與源流[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14(7)：493-496.

[2] 煙建華.《內經》“神”概念研究[J].河南中醫，2006，26(1)：4-8.

[3] 楊振寧,蘇靜.關于魂與魄的心理學理解[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(9)：982-984.

[4] 楊振寧,蘇靜.關于志與意的心理學理解[J].中醫學報，2013，28(3)：369-370.

[5] 李維賢.談談《內經》志意學說[J].中國中醫基礎醫學雜志，1997，5(7)：7-8.

[6] 賈竑曉,唐永怡,張繼志.中醫“五神藏”理論的認知心理學內涵及其精神科臨床應用[J].北京中醫藥大學學報，2000，23(增刊)：1-3.

[7] 肖長國.五神辨證對中醫腦病心理行為異常識別及評價作用的理論研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2008：6.

[8] 徐天朝,刁煥偉,許鵬,等.針刺配合小劑量抗精神病藥物治療精神分裂癥40例臨床研究[J].中醫雜志,2004,45(1):22-25.

[9] 徐天朝,蘇晶,王偉寧,等.針刺三步療法配合小劑量抗精神病藥治療首發精神分裂癥臨床研究[J].中國中西醫結合雜志,2010,30(11):1138-1141.

徐天朝(1973-)，男，湖北應城人，副主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合精神心理疾病的臨床與防治研究。

R395

A

1006-3250(2017)05-0725-02

2016-11-18