羅增剛辨證治療老年眩暈經驗

李 琨，李南南，劉佳妮，羅增剛

(1．中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2．北京市中醫管理局，北京 100053)

【臨證驗案】

羅增剛辨證治療老年眩暈經驗

李 琨1，李南南1，劉佳妮1，羅增剛2△

(1．中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2．北京市中醫管理局，北京 100053)

眩暈；老年病；經驗；羅增剛

羅增剛教授是中國中醫科學院西苑醫院博士研究生導師，師從高思華、周文泉教授。從事老年病的臨床、教學、研究工作多年，積累了豐富的治療老年病經驗，筆者跟師學習多有感悟，故對其治療老年眩暈的經驗進行總結，以供同道臨床參考。

1 眩暈概述

眩暈又稱“眩仆”“冒眩”“風眩”，是指患者出現頭暈眼花、眼前發黑的癥狀，也可伴有視物旋轉，如坐舟船，重者無法站立，并見惡心嘔吐[1]。眩暈是老年人群中的多發病、常見病，可見于現代醫學中的多種疾病，如高血壓、低血壓、椎-基底動脈供血不足、梅尼埃病和神經衰弱等[2]。

2 眩暈的病因病機

老年眩暈的病機錯綜復雜，總不離“風、火、痰、瘀、虛”[3]。“虛”為發病的根本原因，包括肝腎陰虛、脾氣虧虛、陽氣不足、氣血虧虛等。《景岳全書》曰：“眩運一證，虛者居其八九”，提出“無虛不作眩”的觀點；《靈樞·海論》論述：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”，以腎精不足立論。肝腎不足則肝陽上亢，肝風內動。正如《素問·至真要大論》中所說“諸風掉眩，皆屬于肝。”“厥陰之盛，耳鳴頭暈，憤憤欲吐”。痰蒙清竅亦是眩暈發生的另一重要病機。《金匱要略》有如下表述：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”《丹溪心法》曰：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”，提出“無痰不作眩”。而瘀血在眩暈中單獨致病較少見，一般與其他病理因素夾雜較多。《葉天士診治大全》中寫道：“血絡瘀阻，肝風上顛，癥見頭眩耳鳴……治從血絡，宜祛瘀平肝。”

3 老年眩暈的辨證論治

眩暈為本虛標實之證，故治療原則應補虛瀉實，本虛應用補益肝腎、健脾益氣等法，瀉實應用平肝息風、化痰開竅、活血通絡等法。現代醫家對眩暈的辨證論治各有見解。張欣欣[4]將眩暈分為肝陽上亢、肝腎陰虛、氣血虧虛和痰濁中阻證。范亞蘭[5]認為眩暈分為肝郁脾虛、痰濕中阻、肝陽上亢、肝腎不足、氣血虧虛、氣滯血瘀、陰陽失調證。楊牧翔[6]將眩暈分為肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡、氣血虧虛及肝腎虧損證。羅增剛認為，眩暈辨證論治需重視臟腑辨證，眩暈病位在腦，與肝脾腎三臟密切相關，眩暈的治療可分為從肝腎論治和從脾論治兩方面。

3.1 從肝腎論治眩暈

老年人腎精漸衰，腎中真陰不足，肝腎同源則形成肝腎陰虛證，水不涵木，肝陽上亢，肝風內動，肝風擾動清竅而成眩暈；或者情志不遂肝郁而化火，耗傷肝陰，風火相息發為眩暈。如《臨證指南醫案》所說“水虧不能涵木，厥陰風火鼓動，煩勞陽升，病斯作矣。”臨床上此類患者多伴有腰酸腿軟、耳鳴耳聾、齒搖發脫、五心煩熱等肝腎陰虛癥狀以及血壓升高、肢體震顫等肝陽上亢表現，治療以滋補肝腎、平肝息風為治療原則，多用天麻鉤藤飲或鎮肝息風湯平抑肝陽，繼而用杞菊地黃湯或知柏地黃湯補益肝腎之陰。木性條達，若情志不遂，肝失條達，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，瘀血阻于脈絡，血液不能上榮于腦，腦失濡養而成眩暈。對于肝陽上亢兼有痰瘀阻絡復雜病機的眩暈，選用臨床效方加味紅龍夏海湯化裁。

加味紅龍夏海湯為治療高血壓的經驗方。方藥組成川懷牛膝、地龍、夏枯草、海藻、天麻、鉤藤、葛根。懷牛膝與天麻配伍息肝風之動，補肝腎之陰，標本兼顧，切中肝腎陰虛、肝陽上亢之病機；地龍、海藻咸寒入肝經，清肝熱，化痰通絡；夏枯草、鉤藤清肝熱、散肝結、平肝陽、息肝風；川牛膝引火引血下行，川芎“上行頭目，下行血海，中開郁結，旁通經絡”，為血中之氣藥，調達肝氣。另患者久病入絡，佐以少量活血通絡藥可起久病之沉疴；葛根入肺、胃經，可升發清陽，鼓舞脾胃陽氣上升，散肝經之郁火，兼顧后天之本，全方配伍以調肝為主，兼顧健脾、補腎、化痰和通絡。

3.2 從脾論治眩暈

老年人因年齡、情志、飲食、勞倦等因素導致脾失健運、脾不升清則生眩暈。正如《靈樞·口問》所述：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血生化不足，不能上榮于腦而發為眩暈；脾主運化水濕，脾虛水濕不化反生痰濁，痰蒙清竅發為眩暈，痰濁停留日久，郁而化火則生痰熱，濕熱熏蒸則傷陰液；氣虛不能推動血運，血行遲滯則形成瘀血，或老年人久病入絡易生瘀血。此類病人臨床可見周身乏力、少氣懶言、食少納呆等氣虛癥狀，以及頭重頭暈、嘔吐痰涎、食欲不佳、舌體胖大、苔膩等痰濁中阻癥狀，若有血虛還可見面色白光白、爪甲不榮、心悸失眠等癥狀。脾氣虧虛、痰濁蒙竅化痰可選用溫膽湯、半夏白術天麻湯化裁，健脾可選用四君子湯加減，若氣血兩虛可選用歸脾湯加減。

4 典型病案

案1：王某，男，78歲，2014年6月11日初診：既往有高血壓病史20年，腦血管病病史6年。現間斷服用西藥降壓藥物，中藥采用銀杏葉片治療。現血壓升高，最高達180/130 mmHg，頭暈頭疼，周身疲乏無力，腰酸腰疼，時有喘息，大便正常。舌質紅前部裂紋，根部黃膩苔，左脈細弱，右脈沉細。昨日服用降壓藥物，今測血壓150/100 mmHg。西醫診斷高血壓，中醫診斷眩暈，辨證屬肝腎不足、風陽上擾、肺脾氣虛、痰濁內阻，治宜補益肝腎、平肝息風、補脾肺氣、化痰定喘。處方：川懷牛膝各12 g，地龍12 g，夏枯草15 g，海藻12 g，天麻12 g，鉤藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎12 g，知母12 g，生地12 g，桑白皮12 g，麥冬12 g，太子參30 g，蘇子12 g，生薏苡仁20 g，14劑水煎服，每日1劑。

6月25日二診：頭暈頭痛好轉，腰酸好轉，但仍有周身乏力，情緒低落心煩，喘息好轉，晨起有痰。舌質暗紅邊有齒痕，苔薄黃，脈沉細無力。處方：川懷牛膝各12 g，地龍10 g，夏枯草12 g，海藻12 g，天麻12 g，鉤藤30 g(后下)，葛根12 g，川芎10 g，知母12 g，生地12 g，太子參20 g，生杜仲12 g，赤芍12 g，黃芩12 g，白菊花12 g，14劑水煎服，每日1劑。

7月9日三診：自述服上藥后已無明顯頭暈，心煩好轉，乏力好轉，腰酸好轉，偶有足跟疼痛，咳嗽，咳吐少量白痰，偶有胸悶憋氣，血壓140/85 mmHg。癥見舌質紅，苔黃膩，脈沉弦數。處方：枸杞子12 g，杭菊花12 g，生地12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山萸肉12 g，山藥12 g，桔梗12 g，地龍12 g，蘇木12 g，海藻12 g，生石決明30 g(先煎)，代赭石30 g(先煎)，14劑水煎服，每日1劑。

7月23日四診：足跟痛明顯緩解，因天氣變化出現胸悶憋氣，咳吐少量白痰，大便正常，納少。癥見舌質紅，苔根部黃膩，脈沉稍數，血壓130/80 mmHg。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地12 g，澤瀉12 g，丹皮12 g，茯苓12 g，山藥12 g，黃精12 g，地龍12 g，蘇子12 g，葶藶子12 g，萊菔子12 g，清半夏10 g，款冬花12 g，杏仁10 g，桑白皮12 g。隨診無明顯胸悶胸痛，足跟痛明顯緩解，血壓平穩。

分析：患者以高血壓頭暈來就診，初診時患者病情比較復雜，腰膝酸軟為肝腎陰虛之象，周身乏力為脾氣虧虛之癥，血壓升高頭暈頭痛為肝風內動之征，而喘息、舌苔根部黃膩為肺氣不足、痰熱內阻之候，同時舌前部有裂紋是濕熱內蒸傷陰所致。患者久患高血壓、腦血管病，久病入絡必兼瘀血。遇到復雜病機時應先抓主癥，患者血壓不穩，頭暈頭痛，肝風內動癥狀明顯，急則治其標以調肝降壓為要。同時要兼顧痰瘀互結、肺肝腎之虧虛，故以加味紅龍夏海湯加減。加味紅龍夏海湯養肝腎之陰、清肝熱、平肝陽、息肝風。生地黃與懷牛膝相伍增強補肝腎的作用，治療患者的腰酸腰痛；加入生薏苡仁清熱，與葛根相伍健脾利水滲濕，使健脾之力更效，祛患者痰熱之內結；太子參性平，補脾肺之氣，補氣而不助熱，其補益力量較和緩，適合老年人應用；加入知母、生地、麥冬養陰清熱生津；桑白皮、蘇子取桑白皮湯之意，瀉肺降氣，化痰止咳平喘；與知母、生地、麥冬相伍，瀉肺而不傷陰。初診時方劑有效，故二診繼續守方，用加味紅龍夏海湯調肝降壓，喘息好轉，故去掉桑白皮、蘇子，舌苔變薄去掉生薏苡仁；患者心煩較重加黃芩、白菊花清熱除煩平肝；加生杜仲增強補肝腎之功；赤芍活血通絡治療患者腰痛。三診患者血壓基本平穩，肝腎陰虛之證表現突出，故仍有腰痛和足跟痛。出現病理轉機，故果斷換方，應用杞菊地黃湯補益肝腎取緩則治其本之意。佐以地龍、蘇木、海藻活血通絡化痰；生石決明、代赭石重鎮之劑鎮肝潛陽息風；桔梗宣肺兼顧咳嗽咳痰之癥狀。四診仍以補肝腎為主，但因苔根部黃膩說明有下焦濕熱，故將杞菊地黃湯改為知柏地黃湯以加大清利濕熱之力。杞菊地黃湯中山茱萸偏熱，久用恐助熱，故用較平和的黃精代替。針對患者咳嗽有痰的癥狀，用桑白皮湯加三子養親湯化裁，有治療患者納少的作用。

案2：李某，男，67歲，2015年6月13日初診：自述今年3月起無明顯誘因出現頭暈，伴惡心嘔吐，無視物旋轉，服用活血劑及平肝息風劑1月余未見好轉，遂來門診就診。現自覺行走時頭暈較甚，午后加重，無頭痛，睡眠尚可，大便1～2 d一行，既往有高脂血癥病史，現服用降脂藥物治療。癥見舌質紅邊有齒痕，苔薄白，脈沉弦細。西醫診斷眩暈原因待查，中醫診斷眩暈，辨證屬中氣不足、痰蒙清竅，治宜祛濕化痰、健脾益氣。處方：茯苓15 g，清半夏9 g，炙甘草12 g，枳實12 g，淡竹茹10 g，陳皮12 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，炙黃芪30 g，黨參15 g，生白術12 g，川芎6 g，菊花12 g，澤瀉15 g，14劑水煎服，每日1劑。

6月27日二診：自述服上藥后頭暈明顯好轉，無惡心嘔吐，時有心煩，手指動作不靈，大便稍干每日一行。癥見舌體稍胖邊有齒痕，苔白，脈弦滑而細。處方：柴胡15 g，黃芩12 g，姜半夏9 g，炙甘草12 g，生龍牡各30 g(先煎)，浮小麥30 g，黨參30 g，大棗6 g，天麻12 g，炒白術12 g，茯苓12 g，生石決明30 g(先煎)，葛根15 g，菊花12 g，14劑水煎服，每日1劑，服藥后眩暈癥狀基本消失。

分析：患者頭暈以下午及行走時加重，下午陽氣逐漸衰退，陽氣不足者可出現下午癥狀加重，行走直立狀態陽氣不能上達，行走則耗氣，根據以上分析患者為中氣不足，患者舌紅，舌體胖，苔薄白，為痰熱的表現。綜合分析患者為中氣不足、痰濁內阻、郁而化火而形成的痰熱內阻證，由舌苔可見，患者的熱象并不明顯，故以痰濁內阻為主兼有化熱表現。本患者的病理特點為本虛標實之癥，本虛為中氣不足、脾失健運，標實為痰熱內阻，故羅增剛以溫膽湯合澤瀉湯為主方，溫膽湯治標實之痰濁，加菊花、川芎兼以清熱，清利頭目，引諸藥上行；用大劑量的黃芪、黨參以補患者中氣不足之本虛。白術與陳皮相伍健脾理氣；白術與澤瀉相伍為澤瀉湯，出自《金匱要略》，為治療眩暈的名方，用在此處緩解患者眩暈以治標，加菖蒲、郁金化痰開竅。

二診以小柴胡湯合半夏白術天麻湯加減，其中患者出現心煩用小柴胡湯和解少陽，龍骨、牡蠣鎮心安神，牡蠣、浮小麥清心除煩，加大黨參用量繼續補中益氣的治療原則，加石決明清熱平肝而除煩，半夏白術天麻湯燥濕化痰、息風定眩，方中減掉橘紅因患者中氣不足，恐理氣藥耗氣，依然用菊花清熱，清利頭目，引藥上行，以上藥物鞏固一診療效。

6 討論

羅增剛認為治療過程中要把握三種關系，即陰與陽的關系、治標與治本的關系、主癥和兼癥的關系。陰與陽的關系主要體現在肝之陰陽變化上，肝之陰陽失調是眩暈發生的重要病機之一。肝體陰而用陽，肝腎陰虛、水不涵木則肝陽上亢、肝風內動，因此養肝腎之陰，清肝熱、平肝陽、息肝風，從而調整肝陰肝陽是對肝腎陰虛、肝風內動所致眩暈的基本治療原則。治標與治本的關系即是把握疾病發展階段的不同病理變化。患者初診時一般標實的癥狀較重，如痰、瘀、風、火的癥狀，此時宜根據急則治其標的原則，先解決標實的癥狀，以清熱平肝潛陽、化痰通絡、活血化瘀為主要治療原則，兼顧脾腎本虛之證。而經過一段時間的治療之后，標實的癥狀得到緩解，本虛的癥狀就會成為主要癥狀，這時要以治療本虛為主，如補益肝腎、益氣健脾等。

老年人疾病特點多為病程長、反復遷延、多種疾病錯雜，因此問診時癥狀復雜多樣，這種情況下需要抓住主癥進行治療，多會起到較好的療效。有時主癥好轉，次要癥狀也會消失。另外，臨證還需結合患者實際情況遣方用藥、靈活加減，才能取得良好的療效。

[1] 朱思行， 周忠焱， 唐靖一． 唐靖一眩暈病辨證用藥經驗[J]． 長春中醫藥大學學報， 2016， 32(5)：929-931．

[2] 張玲軍． 淺談老年性眩暈的病機及其辨治體會[J]．中醫藥導報，2010，16(7)：89-90．

[3] 李波, 李彬. 眩暈辨治體會[J]. 中醫學報，2012，27(8)：1012-1013.

[4] 張欣欣． 中醫辨證治療眩暈120例臨床療效觀察[J]． 醫學理論與實踐， 2012， 25(17)：2104-2105．

[5] 徐晨峰． 范亞蘭教授治療眩暈的臨床經驗總結[D]． 北京：北京中醫藥大學， 2015．

[6] 王瑋， 于文濤． 楊牧祥教授對眩暈的認識及辨證用藥[J]． 河北中醫， 2012， 34(6)：810-811．

R255.3

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1006-3250(2016)05-0722-03

2016-12-07

△通訊作者：羅增剛，男，研究員，醫學博士，博士研究生導師，Tel: ,E-mail:luozenggang@sina.com。