中醫臨床的“守”與“變”

于智敏, 杜 松, 于 崢

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

中醫臨床的“守”與“變”

于智敏, 杜 松, 于 崢

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

謹守病機與守法守方是提高臨床療效的重要舉措。故通過辨析“守法”與“變法”“守方”與“變方”的釋義與內涵探究，探討如何在臨證中把握“方”與“法”“守”與“變”的運用和時機，以提高醫者臨證思辨能力和臨床水平。

臨床思維；守與變；辨證論治

謹守病機與守法守方是提高臨床療效的重要舉措。而臨證中，“謹守病機”[1]和“守法守方”是相對而言的，如何把握住“方”與“法”“守”與“變”的運用和時機，顯得尤為重要，也是臨床療效的關鍵所在。

本文所要討論的中醫臨床的“守”與“變”，包括“守法”與“守方”“變法”與“變方”“守法”與“變方”“守方”與“變法”4方面的內容。目前中醫學術界尚未對“守法”與“變法”“守方”與“變方”做出明確的定義。但在臨床診療過程中，此四者貫穿于中醫診療過程的始終，是決定臨床療效的關鍵因素之一，因此有必要進行辨析。

1 “守”與“變”釋義

1.1 守法

中醫的“守法”指在理法方藥環節中，據理立法，依法處方遣藥，是臨證診病的基本原則。中醫治療之“法”是根據臨床病癥，在辨證求因的基礎上進行審因論治而制定出來的。當治法確定后，它就成為指導組方和臨床運用的主要原則。在辨證施治過程中，方是從屬于法，治法是方劑的根據，方劑又是治法的具體體現。所謂“方從法立，以法統方”正是此意。

如馬培之治療一咳血案[2]，患者因操勞多慮，心腎營陰皆虧，肝氣又多拂郁，氣化為火，液變為痰，火犯陽經，沖破血絡，以致咯紅。又見嗆咳，不能平臥，形寒怯冷，脈象弦細澀數，兩寸沉濡。他認為本案脈癥均屬損怯之證，血少精傷，營液消耗，擬定治法為養肺納腎，兼攝肝陽。其案共記載六診，雖期間出現下午惡寒作熱、多夢或癥狀減輕，或咳時痰自右脅轉旋而上等癥狀方面的變化，但均守法以金水并調，兼斂浮陽治療，后以金水六君收功。說明在辨證準確、病情變化不明顯的一些慢性病的臨床治療中，守法治療是較為常用的臨床思維方法。

1.2 守方

中醫學的守方是臨床常用的一種方法，是指在心有定見、診察不失、方藥有準的前提下，堅持已定的處方用藥，不為一時的病情所迷惑，不受外界的干擾，堅持數日、數月乃至數年，不求速效而是緩圖求功，多應用于慢性病的調理過程中。每觀名家醫案，幾十劑甚至幾百劑而愈的記載屢見不鮮，非有卓識定見是不能長期守方的。如《岳美中論醫集》：“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守。”此處強調了慢性病“守方”的重要性，是診療慢性病的關鍵。

堅持守方治療有時非常困難，需要排除諸多干擾。李中梓《醫宗必讀·不失人情論》對此論述甚詳，文中所總結的“病人之情、旁人之情和醫人之情”，是影響“守方”的大敵，所以特別強調醫者要“思之慎之，勿為陋習所中”。

如嶺南名醫易巨蓀治一崩漏案[2]，患者乃其好友施瀾初之妾，患有月事下陷(崩漏)，得病數十日后就診。癥見頭眩心悸，腹滿，六脈小弱。診斷為陽虛陰走，投以附子理中湯加蘄艾、炮姜、石脂、鹿茸數劑即止。療效并不盡如人意，藥力稍緩又即發，若連日不服藥，則子午時大下。當時有醫生則提出其他治療方法如宜清宜通等等，但瀾初不屑，仍守服前方。每日2服，附子食至30 g以上，血雖止，仍服藥不輟，卒收全功，然藥已百劑有奇矣。易巨蓀感慨到：“瀾初惟知余深，故外議無從而入。該妾亦聰明，善體瀾初意，故服藥不辭。其殆相得益彰乎？”說明守方要建立在醫者辨證準確和病患對醫生的理解和信任的基礎上。正如岳美中所說：“慢性病的治療，不但有方，還需要有守，朝寒暮熱，忽攻又補，是治雜病所切忌的。”

治療慢性病除辨證準確、認識到疾病本質、遣方恰當以外，“守方”要算是第一要著。慢性病量變過程中，病勢相對穩定，疾病基本矛盾未變，即證型未變，因而治療亦當守方不變。

1.3 變法

中醫臨床所謂的“變法”，實際上是指根據病情的進退順逆，及時調整改變治療原則與治療方法，以便契合病機。針對病情正確的變法，是臨床療效的保證，體現了醫生高超的診療水平。中醫診療講究“圓機活法”“行方智圓”。《呂氏春秋·察今》：“治國無法則亂，守法而弗變則悖。”中醫臨證遣方與此同理。

如黎庇留治一虛勞案[3]，患者已病18個月，頭目時眩，面無華色，精神疲倦，食減，口干不欲飲，或有微熱，時起時退，大便或溏或結，不能久坐久視，亦不任操作。屢服各醫之藥皆無效，以致形神枯槁，脈弱。黎庇留診后認為本案為虛勞，屬氣血、陰陽、臟腑俱虛，各醫之藥之所以無效，皆因“見證治證，不究本源，宜其數月以還，愈醫愈重也”。隨即變法，以小建中湯加減連服10余劑，日有起色。不半月而胃氣大進，氣血充盈，形神煥發矣。并留在此案評論說：“豈他醫之補血補氣，消滯開胃，解郁行痰，皆無當耶？此靡他，醫貴識證而已。”因此，圓機活法，具體問題具體分析，“醫貴識證”是臨證的關鍵。

1.4 變方

中醫變方的含義有二：一是根據方與證結合，適當加減化裁成方，使之更加實用；二是在臨床診療過程中，根據患者病情的發展變化不斷改變處方。

諺曰：“古方今病不相能。”因此，對古方的繼承、化裁進而創立新方，使之更適用于臨床，是中醫臨床實踐和理論創新的需要，所謂“病萬變藥亦萬變”。《呂氏春秋·慎大覽·察今》：“世易時移，變法宜矣，譬之若良藥，病萬變，藥亦萬變；病變而藥不變，向之壽民，今為殤子矣。”明·尹賓商《白豪子兵》也說：“良將用兵，若良醫療病，病萬變藥亦萬變。自古不謀萬世者，不足某一時；不謀全局者，不足謀一域。”從中醫臨床角度來看，也恰恰說明臨證時的靈活性和全局意識。但需要特別強調的是，變方要有切實的依據，要有理可循，朝令夕改、朝秦暮楚對疾病的治療則完全無益，只能越變越亂。

如當代名醫蒲輔周于上世紀50年代治療乙腦時，在石家莊治療經驗在北京應用效果不佳的情況下，于白虎湯中加入1味蒼術，則極大地控制了當時的乙腦流行。究其根本，由于北京地區的乙腦流行不同于先前的乙腦流行特點，而是偏于濕邪為患，照搬應用之前的經驗和方劑則無效。蒲老正是在辨證準確的前提下精妙變方，使之更適用于臨床。實乃變方應用之典范。

2 “守”與“變”內涵

2.1 “守法”與“守方”

“守法守方”是指如果某法某方對某病有效，則選擇繼續守此法此方治療，也就是平時我們所說的效不更方。“守法守方”守的是中醫治療的根本原則，其本意是堅持已定的用藥方向，要想根治頑疾，不是一日之功，須計久長。當然，前提是治療原則、方法的正確。通常情況下，守法守方是針對慢性病、頑固性疾病等病情變化不大者而言。如一些慢性病臨床經過治療后，病情改善、病人精神狀態轉佳。但原有病機依然存在，醫者不應“中止治療”或貿然改變治法及方劑，而當按原來有效的方藥繼續治療或根據病情變化適當進行加減，直至徹底治愈。

“守法守方”需要定力，心猿意馬、異想天開是不行的。定力則來自全面的思考和正確的判斷。一個成熟的中醫通常會全面分析病情，考慮治療方案，是一個完整的謀篇。周詳之中已大概想好下一步的走勢，然后堅守陣地。其實，每一次守方的過程都有過全盤甚至是反復的考慮，這是初學者不大容易做到的。

“守法守方”必須具備兩個重要條件，一是所用藥物必須對證；二是服藥過程中病情未發生大的變化，否則“守方”就是錯誤的。臨床多數疾病都不是一兩天就能痊愈的，往往需要一段時間治療以及醫生根據病情的變化對處方的及時調整。因此，醫生(特別是中醫)開方治病所用藥物如果效果較好，每每數日或更長時間不變，即使有變化也是在原方基礎上加減，出入不大，所以說“守法守方治病”是有一定道理的。

2.2 “變法”與“變方”

“變法變方”一般指醫生臨證時不拘于一家之說，在診斷錯誤或者根據病情變化而及時改變治療原則與方劑。“變”尤其強調具體問題具體分析，并選擇什么情況下應該果斷的變通，以保證臨床診療的準確性和療效。

總之，疾病的發生發展是不斷變化的，臨證辨證處方也要根據這種變化而不斷變化，對疾病的判斷應當持有相對論和動態觀。用藥如用兵，醫生臨陣務必保持清醒頭腦，應著眼于整體全局，認真分析，果斷處理，穩中求變，標本權衡。

2.3 “守法變方”與“守方變法”

2.3.1 “守法”與“變方” “守法變方”指在基本治療原則不變的前提下，根據疾病病情的變化而對處方進行調整。守法變方對醫者的要求較高，醫生必須可以對疾病進行精準的判斷，并具備準確遣方用藥的能力。要求醫者可以做到有膽有識、有守有維，方可精準用藥，把握病機。一張處方的全面與否，前提就是在辨證論治基礎上，結合病情、個體差異以及對藥物本身的精煉程度融合而成。

一味的固守成方或一成不變是應該堅決避免的，這種守方違背了中醫辨證論治的精髓。守方就是不論疾病的寒熱虛實、不論個體差異，反復的使用某一個基本方進行就診治療。如在局方盛行的年代，朱丹溪就在其著作《局方發揮》中力糾局方之弊，反對固守成方，主張治病臨證當如“對敵之將，操舟之工”，無論病情千變萬化，理法方藥亦隨之靈活變化的原則[4]。中醫治病有“異病同治”“同病異治”之說，相同的疾病可以用不一樣的方子，不一樣的疾病可以用相同的方子。其中“守”與“變”的玄妙應在臨床實踐中具體問題具體分析，這也是醫者臨床能力的體現。

2.3.2 “守方”與“變法” “守方變法”是指在臨床療效不甚滿意的情況下，詳察病機，通過對疾病的準確判斷，把握守方與變法的時機。臨床中我們所遇到的一種情況就是在方名不變的情況下，通過對藥量和藥味的變化改變治法，從而達到理想的臨床診療效果。

中醫治病有常法亦有變法。有些病癥用常法治之無效，另辟蹊徑往往可收意外之效。在臨床中我們都會遇到這樣的情況，有的取效甚速見劑而起，有的則收效甚緩、疊治無功，甚至有的病人經治無效、輾轉求醫而無功，此時則需醫者的綜合判斷。要詳察病機，準確地把握守方與變法的時機。這些變法治療既可擴大某些方劑的應用范圍，還能拓寬某些疾病尤其是疑難病癥的治療途徑，提高臨床療效。

變法的條件有二，一是既往的治法因辨證有誤而效果不佳，甚至出現變證而加重病情；一是治療有效，但既往的治法達到一定程度，證型發生了改變。對后者而言，即使診療收到一定的效果，也必須適時變法。特別是應用某些峻烈之品或攻伐為主的治法，或急性熱病診療中應用大量苦寒清熱藥物等，更應注意“中病即止”、當變則變，切不可過用或久用，以免過猶不及。

如臨床中常用的左金丸與反左金丸，左金丸以黃連6倍于吳茱萸組成，功能清瀉肝火，用于治療肝經火旺、脅肋脹痛、嘔吐吞酸等肝火犯胃之證。如治療氣結氣逆、寒凝濕滯所致的胃脘脹悶、嘔吐多種胃腸疾病則可守方，僅以吳茱萸用量反重于黃連，名為“反左金丸”。方取吳茱萸辛熱微苦，行氣下氣、散寒燥濕，少佐黃連，以苦助其燥，以寒制其熱，可以辛開苦降，頗見良效。此方乃原方，但藥量改變則治法完全不同，臨證當細細琢磨，精妙應用。

再有《傷寒論》之桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，前者治療因外感風寒、營衛不和而致太陽中風證，藥物組成為桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗，其中桂枝與芍藥用量比例為1∶1。桂枝與芍藥等量合用，一治衛強，一治營弱，散中有收，汗中寓補，使表邪得解，營衛調和。五藥中屬桂枝的作用最為玄妙。而張仲景在治療奔豚氣所用的桂枝加桂湯中，在桂枝湯的基礎上又加桂枝二兩溫服一升，方中桂枝與芍藥之比為5∶3，此方則并無發汗作用。辛甘合化，振奮心陽，降逆散寒，用芍藥酸甘化陰，共奏平調陰陽、平沖降逆之效。而桂枝加芍藥湯，將芍藥1味倍加3兩，則屬用陰和陽之法，以太陽之方求治太陰之病。腹滿時痛，陰道虛也。倍加芍藥，又能監桂枝深入陰分、升舉其陽、辟太陽陷入太陰之邪。張仲景方中類似化裁很多，如桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯、桂麻各半湯與桂枝二麻黃一湯、抵當湯與抵當丸等，均是通過對藥味的增減、藥量的變化，雖“守方”而實則“法已變”，是對臨床多種疾病診療的嘗試和創新，也開拓了方劑的應用范疇。

3 “守”“變”之辯

“守”與“變”二者表面上似乎矛盾，然而又具有一致性。 “守”與“變”的應用和權衡貫穿于疾病治療的始終。無論是“守”與“變”，都應建立在對疾病當前狀態和發展趨勢準確判斷與對藥物方劑性能的準確掌握上。在這個過程中，疾病雖然在不斷發展變化，但在某一特定階段中則相對穩定，“守”是相對的，而“變”則是絕對的。“守”堅持的是要根據“治病求本”“辨證論治”的原則，“謹守病機、各司其屬”；而“變”的把握則基于對疾病當前狀態和走勢的預測，是對法與方選擇、變化的時機、藥味的增減、藥量的變化等動態的變化，“惟變所適”。“守”與“變”互為目的、有守有變、守變結合，方能胸有定見，處變不驚。

4 “守”“變”之用

“守”“變”之用在臨證中可謂是隨處可見，幾乎每例病患的診療過程中都離不開 “守”與“變”。在疾病的整個療程中，有時需要隨證靈活變通(變)，有時又需要堅持一定的治則不變(守)。

守法守方多應用于慢性病的治療中，病情變化不顯或病程較長、病勢纏綿、遷延難愈者，通常宜守法守方治療，或因藥效較為緩和，雖對癥有效但短期內未能顯露出來，要求醫生能夠辨證準確，有卓識定見。

變法變方則多用于急性病或慢性病的急性發作等，由于發病突然或病情進展迅速、變化多端，則治療必須隨著病情和證型的變化及時變法變方。這種變化受病邪性質、強度和個人稟賦、治療經過等因素的影響，尤以治療藥物的影響更為顯著。能夠及時發現疾病的變化、預測疾病的走勢，抓住時機，迅速變法，重新立法處方，或對藥物進行調整，所謂證變機變治亦變，方變藥亦變。

5 結語

古有“天不變道亦不變”之語此為常。就中醫診療而言，臨證如臨敵，用藥如用兵，因勢利導、隨機應變是取勝的關鍵；膠柱鼓瑟，墨守成規，不知變通是致禍之由，醫道之難難于此，醫道之精精于此。欲“拯黎元于仁壽，濟羸劣以獲安”，使萬民咸登壽域，掌握并運用好中醫的“守”與“變”是基礎，可不慎歟？

[1] 于智敏.“謹守病機”與“守法守方”——從喻嘉言一則醫案談起[J].中國中醫基礎醫學雜志，2017，23(1):85.

[2] 吳中泰.孟河馬培之醫案論精要[M].北京：人民衛生出版社,2010.

[3] 張存悌，聶晨旭，吳紅麗.近代名醫醫話精華[M].沈陽：遼寧科學技術出版社,2013.

[4] 朱震亨.局方發揮[M].胡春雨，馬湃，點校.天津：天津科學技術出版社,2003.

R222.15

A

1006-3250(2017)05-0648-03

2016-10-14