《千金要方》所載溫膽湯有關問題探討

馮學武，郭騰飛

(甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

【理論探討】

《千金要方》所載溫膽湯有關問題探討

馮學武，郭騰飛△

(甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

溫膽湯自從創制以來衍化出眾多變方，臨床所治疾病極為廣泛，然萬變不離其宗，無論后世如何加減化裁其核心藥物未有明顯變化，因此所治疾病的基本病機始終如一。筆者以《千金要方》相關條文為線索，結合《黃帝內經》《神農本草經》《傷寒雜病論》《脈經》有關理論，通過探討脈、癥兩個方面的一些疑問，最終得出溫膽湯所治疾病的基本病機為痰氣交阻，氣逆于上，寒熱錯雜，寒虛熱非實。

膽寒；虛煩；下氣；氣機升降

溫膽湯最初見于南北朝名醫姚僧垣所撰《集驗方》，靖康(公元1126年)后其書遂佚。因孫思邈所處年代距南北朝較近，又宋嘉佑年間(元1056～1063年)高保衡等曾據還未佚亡的《集驗方》校《千金要方》[1]，因此《千金要方》所載溫膽湯可信度較高。《千金要方·膽虛實》云：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此溫膽湯。”方中生姜四兩，半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二兩，炙甘草一兩。《外臺秘要·虛勞》所載溫膽湯組成《千金要方》，其標明方劑源于《集驗方》，并云“出第五卷中”。因《備急千金要方》與《外臺秘要》成書年代相近，故有關溫膽湯的條文可據兩書參證。

1 溫膽湯相關脈象辨析

“大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也”，此條文在《千金要方》與《外臺秘要》中均載，故可推測為《集驗方》原書中條文。

關于膽寒，《千金要方·膽虛實》中記載：“左手關上脈陽虛者，足少陽經也。病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃，失精，名曰膽虛寒也。”此條文亦見于《脈經·平人迎神門氣口前后脈》中。條文中“左手關上脈陽虛者”，若解釋為左手關上脈象體現陽氣虛弱，與后文“名曰膽虛寒”恰好對應。但令人疑惑的是，在《脈經》與《千金要方·肝虛實》中還載有“左手關上脈陰實者，足厥陰經也……名曰肝實熱也”，為何左手關上脈陰實者卻名曰肝實熱，按上述推理當為肝實寒，再看后面癥狀闡述及用方可確定為肝實熱。在此有一疑問，左手關上脈是如何確定病在足厥陰還是足少陽；陽虛、陰實具體指什么，是如何通過脈象判斷的，筆者查閱有關文獻未找到明確答案。

筆者根據《脈經》原文試做如下解：《脈經·辨脈陰陽大法》載：“凡脈大為陽，數為陽，浮為陽，動為陽，長為陽，滑為陽；沉為陰，澀為陰，弱為陰，弦為陰，短為陰，微為陰……得陽屬腑，得陰屬臟。”又《難經·四十八難》與《脈經·平虛實》中載：“脈之虛實者，脈來軟者為虛，牢者為實。”可知如果在關部見陽脈，譬如大、數、浮、動、長、滑脈，則候足少陽膽腑。《脈經·辨脈陰陽大法》又載：“浮之損小，沉之實大，故曰陰盛陽虛；沉之損小，浮之實大，故曰陽盛陰虛，是陰陽虛實之意也。”此句可分析出浮取力度弱(即浮之損小)是陽虛，又“遲即生寒”，因此“左手關上脈陽虛者”可解為左手關上脈浮遲而軟(力度弱)者。可見《脈經》有一種診脈法以浮沉為2組代表脈象辨屬陰屬陽，“陽”為浮取，用力輕淺，“陰”為沉取，用力較重[2]。再據“得陽屬腑，得陰屬臟”來確定是臟病或腑病，以力度強弱辨陰陽屬虛屬實。“數即有熱”，如此則“左手關上脈陰實者，足厥陰經也……名曰肝實熱”，可解為左手關上脈沉數有力(亦可為弦數有力，因弦脈亦為陰脈代表臟，且弦為肝之本脈)。《中藏經·脈要論》載：“假令數在左手，得之浮者，熱入小腸，得之沉者，熱入于心”，亦佐證了上述分析。

2 溫膽湯組方用藥探析

在《千金要方·膽虛實》又載：“千里流水湯，治虛煩不得眠方”都是虛煩不得眠，為何用方不同，需要注意溫膽湯所治虛煩不得眠為大病后。大病后人體氣血陰陽發生了怎樣的變化導致虛煩不得眠，需從溫膽湯的藥物分析。溫膽湯6味藥物中除甘草作為和藥，其余5味藥有4味從升降浮沉理論來講是屬降的。《神農本草經》載：“半夏……下氣……頭眩胸脹，咳逆”，“陳皮，主胸中瘕熱，逆氣……下氣”，《名醫別錄》載：“枳實……逆氣”，“生姜，主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣”。

對于溫膽湯方名釋義，目前主流的觀點是：溫膽湯是溫化膽經膽腑之痰邪，因為方中有小半夏湯組合，并以《金匱要略》中“病痰飲者當以溫藥和之”作為見解依據，筆者認同此觀點。但同時認為小半夏湯在此不僅是溫化痰飲，小半夏湯在《金匱要略》中分別見于“痰飲”“黃疸”“嘔吐噦”3篇，3篇中共有癥狀就是嘔吐、呃逆，因此小半夏湯還有一個作用就是降逆。《金匱要略·下利病脈證嘔吐噦》又載有“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之。橘皮四兩，生姜半斤。”可見橘皮、生姜降逆止嘔，符合《神農本草經》的功用描述。筆者認為，生姜在此還有溫里散寒發汗之意，微汗可和營衛，以使營衛運行正常。如《靈樞·營衛生會》所言：“營衛之行不失其常，故晝精而夜暝。”《靈樞·邪客》在半夏秫米湯服法后載“覆杯則臥，汗出則已矣”亦有此意。至于枳實，通過橘枳姜湯、承氣湯、枳實薤白桂枝湯分析，其在《金匱要略》中的用法不外乎降胸中或腹中之逆氣、濁氣。

溫膽湯中6味藥除甘草外4味藥主降，因此筆者認為有氣機升降失常，尤其是以氣逆為主的病機存在于溫膽湯所治中。如《靈樞·四時氣》所言：“邪在膽，逆在胃。”根據黃元御的“一氣周流理論”，胃氣本降，且胃為降之樞，肺胃降則諸氣皆降，故溫膽湯所用之藥如上所論證，皆為理降肺胃之品。《黃帝內經》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，因此氣的升降出入出現乖亂、異常是所有疾病的總病機，溫膽湯所治亦是如此。《靈樞·邪客》在論及治失眠鼻祖方半夏秫米湯時，載到“以通其道，而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至……此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽和得者也”，氣機無非升降出入，因此升降調、出入順則壅塞除，經絡通、氣血運行各得其道，陰陽自和，和則交感生，寤寐不失其序。

少陽為一陽初生，溫和之氣，初生之陽其氣微弱，大病最易損及而生虛寒；少陽甲木之氣降，大病之時之后多傷氣機，病邪傷及少陽膽經膽腑，少陽膽氣不降而逆行。根據《素問·天元紀大論》說“少陽之上，相火主之”，《素問· 六微旨大論》說“少陽之上，火氣治之”。據此可知，少陽本氣為相火之氣，即后世認為的少陽之中寄相火。《素問·至真要大論》又載：“少陽太陰從本”，少陽相火，本火而標陽，標本同氣，所以病入少陽，邪從本化，易出現火熱之候[3]。根據黃元御《四圣心源》中理論，相火本自下行，皆因甲木之降，甲木受邪逆于上，相火隨之，則生上熱，火氣類心，且足少陽之經別貫心，故熱擾于心而生煩。如前所述，大病后少陽溫和之氣弱，其逆所生火氣也微，故不用《金匱要略》之梔子豉湯瀉火而除煩，而用竹茹清熱以除煩。

3 溫膽湯相關癥狀解析

結合上述分析，《千金要方·膽虛實》所載“左手關上脈陽虛者，足少陽經也。病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃，失精，名曰膽虛寒也”中描述的癥狀不難理解。“眩”者少陽之病癥，《傷寒論》曰：“少陽之為病……目眩也”；“厥”者因有氣逆病機；“痿，躄不能起”亦有關少陽。《靈樞· 經脈》載：“足少陽之別……虛則痿躄，坐不能起”；“足趾不能搖者”因足少陽經絡循行于足趾；“僵仆”者因《靈樞· 根結》載：“少陽為樞……樞折即骨繇而不安于地。”甲木不降，相火不潛，妄動于上，相火不潛于下，腎水失溫，脾土不暖，一派虛寒之象。 “陰陽之要，陽密乃固”，脾腎虛寒，陽不固陰，陰精走泄，故“失精”；腎精不足，所化肝之清血亦少，血虛不能濡目，故視物“”而不清。

4 溫膽湯對應病機及用治之法

綜上所推證，溫膽湯所治病機為痰氣交阻，氣逆于上，寒熱錯雜，寒虛熱非實，此寒此熱是因少陽虛而有邪引起氣機失常所致。其用治之法為化痰邪、降逆氣、清煩熱，以使壅塞除、經絡通、氣機升降得常，中氣立而得運，寒熱自平，其余諸癥紛解。為何虛寒不溫補？因為氣機得常，甲木得降，相火隨之以位，自得溫煦，若不降逆氣以理氣機使水火之道路通，見之虛寒便給溫補，則虛寒之減也微，虛煩增之更盛。

[1] 翟雙慶，鐘劍，賀琳，等.溫膽湯源流考[J].中國中醫基礎醫學雜志，1997，5：15-16.

[2] 張麗，孫冰，殷曉軒，等.王叔和《脈經》陰陽脈法初探[J].中華中醫藥雜志，2015，7：2310-2312.

[3] 張磊，吳修符，郭偉星.六經標本中氣理論淺析[J].廣州中醫藥大學學報，2010，5：531-534.

馮學武(1990-)，男，甘肅白銀人，醫學碩士，從事中醫藥防治內科疾病的臨床與研究。

△通訊作者：郭騰飛(1989-)，男，河南許昌人，醫學碩士，Tel:15769346703，E-mail：873721475@qq.com。

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