大半夏湯證辨析

蔡敘東，周倩儀，吳豫云，覃文儀，林昌松

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕科, 廣州 510405)

【理論探討】

大半夏湯證辨析

蔡敘東1，周倩儀1，吳豫云1，覃文儀1，林昌松2△

(1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院,廣州 510405；2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院風濕科, 廣州 510405)

現代醫家關于大半夏湯證的論述大多從“虛寒胃反”立論，而根據相關條文內容以及藥物組成反推，發現大半夏湯證“虛證”突出，而“寒證”立據卻不足，因此用“虛寒胃反”來概括大半夏湯證的病機并不恰當。經過查閱書籍可得，大半夏湯證的病機主要在“虛、逆、燥”，其本為胃氣虛弱，其標為胃氣上逆，而陰津虧損是因為嘔吐、進食減少導致，是反復胃氣上逆的繼發證。從藥物組成來看，該方以大劑半夏為君，和胃降逆治其標，以三兩人參為臣，益氣生津治其本，同時再以白蜜一升為輔佐潤其燥，三者相合，標本兼治，與“虛、逆、燥”的病機相對應，理法方藥一目了然。

大半夏湯；《金匱要略》；胃氣虛弱；胃氣上逆

大半夏湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》：“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。 大半夏湯方，半夏二升，洗完用人參三兩，白蜜一升，上三味，以水一斗二升，和蜜揚之二百四十遍，煮藥取升半，溫服一升，余分再服。”此條文極其簡潔，單憑此條文難以揣測其病機，現代醫家對此條文的理解則多是以“虛寒胃反”立論。筆者卻疑惑，如果是“虛寒胃反”，整個方中針對“寒證”的藥物缺如，按張仲景用藥習慣此處為何不用干姜？因此筆者認為，以“虛寒胃反”來闡釋此條的病機，存在明顯的理法方藥不一致，是有欠妥當的。

1 關于胃反病機的條文

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中闡述胃反病機的條文主要有兩條，本文后面敘述時簡稱第一條和第二條。第一條：“問曰：病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，何也？師曰：以發其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數，數為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也。脈弦者虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變為胃反。寒在于上，醫反下之，今脈反弦，故名曰虛。”此條論述了誤汗和誤下導致胃陽受損而形成胃反的過程。此外，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中有條文：“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛”，說明弦脈可以是大下后導致的寒證表現。根據第一條條文，誤汗和誤下可以損及胃陽而形成胃反，此時我們的確可以用“虛寒胃反”來概括第一條的病機。

第二條：“趺陽脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”此外，《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》中有條文：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則堅。”根據條文中“浮則為虛，澀則傷脾”可以推測，第二條胃反條文中的脈浮應浮而無力，是胃氣虛、受納功能下降的表現；脈澀則為脾陰不足、運化能力受損的表現。脈浮雖然提示胃氣虛，但不能就此等同于虛寒證。《金匱要略·水氣病脈證并治》中說：“趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝、瘕，腹中痛。”“趺陽脈當伏”說明“脈浮”不是趺陽脈的正常表現，而是胃氣虛導致胃受納與和降功能下降的表現。又“今反緊”引出結論“本自有寒”，說明張仲景認為緊脈才主寒證，故第二條條文后面說“脈緊而澀，其病難治”。綜合以上分析可知，第二條條文主要強調胃氣虛，脾陰虧損導致的胃反，并指出了合并寒證則“其病難治”的不良預后。如果依然沿用第一條條文“虛寒胃反”來闡釋此處的病機，顯然是欠妥當的。

翻閱現代著者的相關論述，發現大多著作都是用“虛寒胃反”來闡釋大半夏湯證的病機，其依據主要就是片面地根據上述第一條條文對胃反的病機論述，而同時模糊了第一條條文與第二條條文之間病機的區別。如陳紀藩主編的《中醫藥學高級叢書·金匱要略》[1]，李克光、張家禮主編的《金匱要略譯釋》[2]，張琦等主編的《金匱要略講義》[3]都將大半夏湯放置于虛寒胃反欄目下論述。

2 古人對大半夏湯證的論述

魏荔彤在《金匱要略方論本義》[4]描述：“胃反而嘔吐者，胃家久虛，食停氣滯，旋食旋吐也。”尤怡在《金匱要略心典》[5]寫到：“胃反嘔吐者，胃虛不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脈本下行，虛則反逆也，故以半夏降逆，人參、白蜜益虛安中。”吳謙[6]“胃反嘔吐者，謂朝食暮吐、暮食朝吐之嘔吐也，主大半夏湯，補脾胃、止嘔吐也。”程門雪《金匱篇解》[7]:“氣陰大傷，胃火下降，津液枯槁，上下無以濡潤，大便結如棋子，食不得入，入則嘔吐……方用人參生津養氣陰，半夏降逆氣，白蜜潤枯燥。”上述條目提示古人論述大半夏湯方證及其治療時強調3個方面：一是“虛”，如“胃家久虛”“胃虛不能消谷”“氣陰大傷”；二是“逆”，如“胃脈本下行，虛則反逆也”；三是“燥”，如“氣陰大傷……津液枯槁，上下無以濡潤”。而相對應的治法也分別是“人參、白蜜益虛安中”“補脾胃”“人參生津養氣陰”的補法，“半夏降逆”“止嘔吐”“半夏降逆氣”的和胃降逆法以及“白蜜潤枯燥”的潤法，而對于寒和溫則論之甚少。可見，在古人看來大半夏湯證中的“寒”體現不明顯，其病機并不是所謂的“虛寒胃反”，是現代中醫八綱辨證立論盛行的產物，大半夏湯的病機應當是以“胃氣虛”為主，兼有胃氣上逆和津液虧損。

3 討論

根據以上條文以及古人的論述可以發現，大半夏湯證的病機與第二條條文所論述的胃反病機比較符合，是以胃氣虛弱、脾陰虧損為主要病理表現，以胃氣上逆為主要臨床表現，但尚未發展到“脈緊而澀”陰陽俱虛的階段。再根據大半夏湯藥物的組成及其用量，可推測其癥狀的嚴重程度及伴隨癥狀。張紅麗總結發現，半夏在經方中的計量單位有數種，如小劑量用枚或合,常用量用升(通常為半升),特大量用至二升[8]，大半夏湯中半夏用至二升說明嘔逆癥狀很突出，頻繁嘔吐，病程較久；劉忠第整理發現，《傷寒論》中的人參常用劑量是二兩和三兩共有16首，占整個人參方劑近70%，最大用量6兩，但是在烏梅丸丸劑中使用[9]，大半夏湯人參用三兩說明胃氣虛弱的程度也較明顯；閆愛玲等統計發現，經方中以蜂蜜入煎劑者有6首[10]，其中有3首蜂蜜用至兩升或兩斤來解烏頭毒，其余豬膚湯用一升，甘草粉蜜湯用四兩，而大半夏湯蜂蜜用至一升，可知病人陰津虧損的程度亦較重，應還有大便如羊屎狀等癥狀。

綜上所述，大半夏湯證的病機是胃虛津虧、胃氣上逆，主要體現在“虛、逆、燥”方面，其本在胃氣虛弱，其標在胃氣上逆，而陰津虧損一方面是嘔吐導致，另一方面是進食減少所致，是反復胃氣上逆的繼發證。治療以大劑量半夏為君，和胃降逆治其標，以三兩人參益氣生津治其本，再以白蜜一升為輔佐潤其燥，三藥相合標本兼治、相輔相成，與“虛、逆、燥”的病機相對應，理法方藥一目了然。

總而言之，無論是從條文本身出發，還是從古人論述中尋找抑或以方測證，都不能得出大半夏湯證“虛寒胃反”的病機解釋。

[1] 陳紀藩. 中醫藥學高級叢書·金匱要略[M]. 2版. 北京：人民衛生出版社，2012.

[2] 李克光，張家禮. 金匱要略譯釋[M]. 2版. 上海：上海科學技術出版社，2014.

[3] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].2版.北京：人民衛生出版社，2012.

[4] 魏荔彤. 金匱要略方論本義[M]. 天津：中醫古籍出版社，1997.

[5] 尤怡.金匱要略心典[M].北京：中國中醫藥出版社，1992.

[6] 吳謙，等. 醫宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注[M]. 太原：山西科學技術出版社，2013.

[7] 程門雪.金匱篇解[M].何時希，莫雪琴，程煥章 合著者. 北京：人民衛生出版，2012.

[8] 張紅麗. 經方中半夏古劑量與現代應用初探[J]. 山西中醫, 2010, 26(4): 47-48.

[9] 劉忠第. 《傷寒論》的人參應用規律研究[D].北京：北京中醫藥大學,2010.

[10] 閆愛玲, 姜東云. 淺談仲景方中蜂蜜的運用[J]. 甘肅中醫, 2007, 20(8): 64-65.

蔡敘東,男，在讀碩士，從事《金匱要略》風濕病的臨床與研究。

△通訊作者：林昌松，教授，博士研究生導師，從事《金匱要略》風濕病的臨床與研究，Tel:13802772276,E-mail：13802772276@163.com。

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2016-10-20