“宣透郁熱”法在溫病治療中的運用?

蒯 仂，吳人杰，許遜哲，陸恩昊，應海峰，沈小珩△

(1.上海中醫藥大學岳陽臨床醫學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學龍華臨床醫學院，上海 201203；(3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院中醫科，上海 200025)

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【理論探討】

“宣透郁熱”法在溫病治療中的運用?

蒯 仂1，吳人杰1，許遜哲1，陸恩昊2，應海峰3，沈小珩3△

(1.上海中醫藥大學岳陽臨床醫學院，上海 201203；2.上海中醫藥大學龍華臨床醫學院，上海 201203；(3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院中醫科，上海 200025)

從衛氣營血4個方面探討“宣透郁熱”法在溫病辨證治療中的運用：“在衛汗之可也”“到氣才可清氣”“入營猶可透熱轉氣”，入血仍需宣暢氣機。溫病的本質是郁熱，衛氣營血的各個病理階段皆然，需疏散郁結以達到氣機的調暢，用藥上重視風藥的應用。郁熱需治以宣達，風藥不獨解表，更因其辛溫行散之力宣陽疏透、調暢氣機，給邪以出路，能發郁熱。清熱養陰是溫病的治療大法，但針對溫病“陽熱怫郁”的特點，宣透郁熱、透邪外出的應用亦值得重視。

溫病；宣透郁熱；風藥

溫病為陽邪，以熱為主，易傷人之陰液。熱者寒之，應選用寒涼藥物，但寒澀而不流，單用或過用寒涼藥物易郁遏邪氣，使得氣機不暢反致病不能除。不細經中醫辨證，濫用清熱解毒、苦寒燥濕類或藥理學研究表明有抗感染抗炎、抗病毒作用的中藥致使脾胃陽氣受損、病情反復遷延是臨床較為突出的問題。《素問·陰陽應象大論》即有“陽熱怫郁”[1]的論述，溫熱邪氣侵襲人體使得氣機怫郁不暢，而氣機結滯壅塞亦可使熱勢更盛。郁熱二者互為因果，始終與氣機相關，宣透郁熱、暢達氣機是貫穿整個衛氣營血辨證各個階段的主要治則。

1 “宣透郁熱”法在衛氣營血辨證中的運用

1.1 “在衛汗之可也”

邪在衛分，癥見發熱頭疼、微惡風寒、咳嗽、口微渴、咽干[2]等，治以疏通衛分、清透郁熱為主。

“汗”并非使用桂枝湯、麻黃湯等發汗解表。吳鞠通在《溫病條辨》中提到：“太陰溫病不可發汗，發汗而汗之不出者，必發斑疹，汗出過多者，必神昏譫語。[3]”溫病與傷寒不同，發汗傷陰往往令病情加重。“汗”不指汗法而是治療目的，即通過輕清宣透衛分使得微汗出而痊愈。用辛涼清透的藥物，寒涼辛溫并用，涼能泄熱，辛可開郁宣暢氣機、透邪外達，避免一派寒涼致澀而不行，代表方如銀翹散。選用涼而能透的藥物銀花、連翹為主藥，稍佐辛溫之品如荊芥穗、淡豆豉開皮毛、透邪達表。

1.2 “到氣才可清氣”

邪至氣分，分為氣分無形熱盛(白虎湯證、白虎加人參湯證)與胃腸道腑熱(承氣類)兩端。

氣分無形熱盛，癥見不惡寒反惡熱、煩渴汗出、苔黃、脈洪大[2]等，治宜白虎湯。吳鞠通認為：“白虎本為達熱出表。”由此可見，白虎湯證本質上仍然是郁熱，需以火郁發之，將邪熱向外透散，切不可一味寒涼以致冰伏阻遏氣機。在清氣的同時也可佐以疏通衛分(選用少量荊芥、蘇葉、桑葉等，達到宣陽的目的即可，并不取其發汗意)。胃腸道腑熱，患者多見便秘、腹滿、舌質干、苔老黃垢厚、蒸蒸發熱等癥狀，治則亦需宣通氣機，選用承氣類方劑使熱邪外達。

“到氣才可清氣”則說明不到氣分絕不能濫用清氣之法，臨床上一見炎癥，衛分氣分不辨輒濫投大青葉、魚腥草等苦寒藥涼遏氣機，以致患者脾陽受損，病程反復甚至邪毒內陷，不可不慎。

1.3 “入營猶可透熱轉氣”

病入營分可分為熱傷營陰(清營湯證)、熱入心包(清宮湯合三寶)兩端。

熱傷營陰癥見口干不欲飲、身熱夜甚、斑點隱隱、時或譫語、舌紅絳、脈細數[2]等。治宜清營湯，而清營湯中除養陰藥外還佐以犀角、元參、羚羊角、銀花、竹葉、連翹等具有透散功效的藥物。倘若是單純的營分證(陰液損傷，無病理產物形成)，在養陰的同時選用透散的藥物保障氣機暢通，防止滋膩；如果存有病理產物，如痰瘀食積等壅滯氣機(由氣及營血，熱邪都易煉液產生如痰瘀等病理產物，尤以營血為甚)，需要針對性的治療(化痰去瘀消食等)，以調暢氣機，打開通路，使營分滯留邪熱能順利外達。上述二者均屬于透熱轉氣范疇。

熱陷心包多為熱邪重傷，灼傷陰液，爍津為痰，蒙蔽心包，或平素痰濕較盛，阻礙氣機，感受外邪，逆傳心包，而心包為手厥陰，厥陰之為病易與肝(足厥陰肝經)有關，因此除熱傷營陰的表現外，還能見到動風的癥狀(頭暈耳鳴，視物旋轉甚輒神昏譫語、高熱肢厥等)。舌質一般為絳紅鮮澤(王孟英認為色澤為痰)無苔或黃苔，脈象大都是沉細滑。治宜清營養陰、化痰開竅，用清宮湯合三寶，治以祛除痰濕痰熱、通腑等也屬于透熱轉氣范疇。

1.4 入血仍需宣暢氣機

病及血分，以出血、舌質深絳或有瘀斑、舌下筋脈紫暗、曲張充盈等為辨證要點。入血須涼血、散血，因病機仍為郁熱，在涼血活血的基礎上施以梳理氣機，有驅散血中郁熱之意，以避冰伏之虞，代表方為犀角地黃湯。方中的犀角、丹皮、赤芍能散血中伏火，使得瘀熱外達，透熱出營分，轉氣至表，給邪以去路。如《本草綱目》曰：“丹皮治血中伏火，除煩熱。[4]”

2 風藥在溫病治療中的運用

郁熱需治以宣達。風藥不獨解表，更因其辛溫行散之力宣陽疏透、調暢氣機給邪以出路，能發郁熱。

邪熱滯留衛分，選用風藥如荊防、蘇葉、前胡等輕舒肺衛，透熱出表。若挾有熱邪則加桑葉、菊花、連翹、白茅根、蘆根等；夾暑濕邪輒配伍藿香、佩蘭、滑石、香薷等，針對所兼之邪而相應用藥。邪熱至氣分(或者衛分氣分同病)，清氣的同時選用風藥宣散氣機，使得寒而不凝，如在白虎湯的基礎上辨證合梔子豉湯或者牛蒡子、薄荷、蟬蛻、羌活等(用量一般小于清熱藥)，既不喧賓奪主又起到開路透邪的功效。邪犯營陰，營熱內熾，不能外達，務需透熱轉氣，一般亦配伍風藥散熱疏邪達表，且風藥能消散宿食、濕濁、痰瘀等，去除氣營閉郁，使邪熱順利外出氣分而解。邪郁血分病勢最深(更需透熱轉營，由營轉氣達表)，多見血瘀氣滯、血熱互結、氣機不暢之癥，活血涼血的同時可配伍風藥使血分邪熱外透而解。溫病用清熱養陰佐以理氣化瘀之品，始不致有冰伏之虞。而部分風藥除暢達氣機外，本身具有一定的活血化瘀功效，既能疏理氣機又能防止血瘀的形成。如《神農本草經》曰：“荊芥……下瘀血。[5]” 王好古曰：“柴胡入足少陽，主東方分也。在經主氣，在臟主血”[6]，指出柴胡具有宣暢血氣、活血化瘀的功效。《本草匯言》云川芎為“血中氣藥”[7]，而白芷、葛根等風藥，藥理學研究[8]認為均具有減輕血液凝滯、抗凝抗血栓的功效。

綜上，邪不得透、郁而為熱是溫病發病的重要機制。熱者寒之，苦寒清熱解毒固然是治療溫病的常用方法之一，但其運用必須注意分辨病程所處的階段(如到氣方可清氣)和適當的配伍(護胃等)。而氣機郁結不暢存在于衛氣營血的各個病理階段，因此宣暢透邪法(如風藥的運用)在溫病發展過程的各個階段皆有應用之機。姜春華教授認為“醫之貴在于能截斷發展規律”[9]。通過宣暢氣機、透邪外達截斷其發展，防止邪毒內陷或進一步發展，亦是“宣透郁熱”法的妙用所在。

[1] 黃帝內經[M].北京：線裝書局，2012，12:20.

[2] 馬健.溫病學[M].北京：高等教育出版社，2015.

[3] 吳瑭.溫病條辨[M].北京：線裝書局，2012.

[4] 李時珍.本草綱目[M].北京:人民衛生出版社，2002 :370.

[5] 神農本草經[M].北京:人民衛生出版社，1955:71.

[6] 王好古.湯液本草[M].北京: 中國中醫藥出版社，2008:96.

[7] 倪朱謨.本草匯言[M]. 北京：中醫古籍出版社，2005:150.

[8] 羅再瓊，黃淑芬，王明杰.論風藥的活血作用及其特點[J].中醫雜志，2000，41(8)：454.

[9] 杜松，曹洪欣.“截斷扭轉”療法對溫病理論的繼承與發展[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(5):340-341.

國家自然科學基金資助項目(81403242)

蒯 仂(1994-)，男，醫學本科，從事中醫基礎理論研究。

△通訊作者：沈小珩(1956-)，女，教授，主任醫師，博士研究生導師，從事中西醫結合腫瘤內科及血液病、老年病的臨床與研究，Tel：18018663707， E-mail:mjbubu@qq.com。

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1006-3250(2017)06-0769-02

2016-12-23