80歲以上老年患者內鏡黏膜下剝離術特點

王繼恒，張靜宜，蘇惠，盛劍秋

（陸軍總醫院 消化內科，北京 100700）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）目前已成為消化道黏膜早癌/癌前病變以及部分黏膜下腫物的標準治療手段，并在國內的醫院得到了廣泛開展。目前開展治療的患者中，80歲及以上患者比例很小，國內外相關文獻少。隨著人口老齡化的進展和腫瘤發病年齡的特點，高齡ESD患者必將越來越多。但是，高齡患者內鏡治療的風險和目前醫患關系現狀，導致高齡患者ESD數目在所有的醫院均占很小比例。即使在ESD技術的發明國日本，80歲以上患者胃早癌ESD比例僅為20.0%左右[1]，遠低于惡性腫瘤患者的發病年齡比例特點[2-3]。本文就此類患者的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集陸軍總醫院消化內鏡中心從2010年9月-2017年1月行ESD治療的患者資料，對其中80歲以上患者進行分析。共41例患者，年齡80～91歲，男29例，女12例。行47次ESD術。其中，食管病變3例（6.4%），胃病變21例（44.7%），結腸病變10例（21.3%），直腸病變13例（27.7%）。

1.2 方法

上消化道ESD患者均插管全麻，下消化道患者均鎮靜麻醉。術后常規給予抑制胃酸、抗炎和補液等對癥治療，監測各種并發癥并進行針對性的治療。監測的并發癥主要為出血、穿孔、發熱和其他4類。穿孔后或術后出血導致的發熱不統計到發熱組。出血定義為術后延遲出血，術中出血不做統計。其他并發癥如皮下氣腫、術后消化道狹窄、腹痛及譫妄等。

2 結果

2.1 治療結果

47次ESD均順利完成，術后病理提示早癌及癌前病變34處（72.3%），間質瘤2處（4.3%），神經內分泌腫瘤1處（2.1%），其他病理類型10處（包括炎性息肉、梭形細胞腫瘤、乳頭狀瘤、單純性炎癥、脂肪瘤、低危腺瘤、囊腫和異位胰腺等）（21.3%）。1例賁門早癌患者追加腹腔鏡下淋巴結清掃術，采用納米碳示蹤技術，所有淋巴結均未發現轉移。

2.2 并發癥和術后轉歸

術后并發癥7例，發生率為14.9%，4例為術后延遲出血（8.5%），2例為術后譫妄（4.3%），1例為肺部感染導致的發熱（2.1%），無穿孔發生。出血患者均采用內鏡下止血成功，術后譫妄均自行恢復，發熱患者抗炎治療后恢復，所有患者均順利出院。

3 討論

惡性腫瘤的發病率隨年齡增長逐步增加。理論上，隨著年齡增加，消化道早癌或癌前病變的ESD比例應該逐步增加，但事實并非如此。筆者所在醫院所有的ESD手術中，80歲以上患者僅占3.1%。原因如下：①高齡患者胃腸鏡檢查比例低于普通人群，導致早癌發現比例降低；②醫患雙方均對高齡患者ESD術后的并發癥比較忌憚。本研究的高齡患者具有如下特點：①基礎疾病多，絕大多數患者合并至少一種以上的老年性疾??；②合并用藥多，尤其是使用抗凝或抗血小板藥物的患者比例高；③高齡患者多為家屬陪同看病，多數患者對自己的疾病不知情，加之對內鏡技術的不了解，很多患者及家屬均把ESD治療等同于內鏡檢查，對并發癥的心理承受力低，對治療效果的期望值偏高，最終造成高齡患者ESD比例低。

本研究的患者中，結腸ESD比例為49.0%，與老年患者結直腸病變發病率高相吻合。所有ESD標本中，早癌和癌前病變占72.3%，間質瘤2例患者中有1例為中度危險度，惡性及惡性傾向病理占比達到75.0%，沒有1例平滑肌瘤，均提示高齡患者ESD適應證的重要性。對于黏膜病變，需要內鏡醫生認真評估，盡可能得到陽性的病理結果。對于黏膜下病變，需要超聲內鏡評估，完全沒有惡變傾向的黏膜下病變（主要是平滑肌瘤）無需ESD治療，判斷不清的病變慎重ESD治療。

高齡患者ESD術后最為關注的并發癥為出血、肺炎、穿孔和譫妄。在國內，譫妄系麻醉科認定的全麻術后認知功能障礙。本研究中術后并發癥的比例為14.9%，其中出血率為8.5%，為最大比例并發癥，可能與高齡患者術前口服抗凝或抗血小板藥物比例高有關。有研究發現，抗血小板藥物、抗凝藥物對術后出血均有影響，是遲發性出血的獨立危險因素[4-5]。高齡ESD患者術后肺炎往往發生于結直腸ESD，可能與長時間保持固定體位、未氣管插管麻醉狀態下容易導致誤吸有關。老年患者由于多合并基礎疾病，機體免疫功能低下，全身麻醉后易出現中樞神經系統癥狀。有研究表明，術后認知功能障礙與手術操作、麻醉方式、麻醉相關藥物和麻醉時間等因素所引起的機體應激和炎性反應有關[6]。本研究2例術后譫妄均自行緩解，未影響患者的恢復。

近期有文獻發現，預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是影響ESD患者術后存活時間的獨立危險因素[7]。PNI越低，存活時間越短，而且患者死亡與ESD相關疾病無關。也就是說，PNI可以用來評估高齡患者是否應該進行ESD術。此外，由于高齡患者合并基礎疾病，更增加術后危險。有文獻報道證實，基礎疾病的類型和嚴重程度與高齡患者ESD預后密切相關[8]。

綜上所述，高齡是任何侵入性診斷和治療手段的獨立危險因素，此類患者行ESD一定要慎重選擇。不能只把病變切除作為治療的考核指標，還應該考慮到患者的術后實際存活情況，慎重選擇ESD術。

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