耐多藥肺結核合并氣管支氣管結核的內(nèi)鏡特點分析*

鄺浩斌，梁敏青，袁園，謝藝開，覃紅娟，馮治宇，葉錦泉，張宏，譚守勇

（廣東省廣州市胸科醫(yī)院 肺結核科，廣東 廣州 510095）

隨著呼吸內(nèi)鏡技術的發(fā)展，近幾年氣管支氣管結核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）的發(fā)現(xiàn)率有明顯增加的趨勢[1]，但準確的TBTB發(fā)病率目前為止沒有流行病學調(diào)查報告。2012年頒布的《氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）》[2]引用了年代比較久遠的文獻數(shù)據(jù)，即10.00%～40.00%的活動性肺結核患者合并支氣管內(nèi)膜結核[3-4]，那么，現(xiàn)在的情況是否有所改變呢？筆者調(diào)查了我院5 071例住院肺結核患者，經(jīng)支氣管鏡檢查診斷為TBTB患者727例（14.3%）[5]，似乎情況變化不大，但上世紀90年代出現(xiàn)耐藥結核病，加上人口流動和HIV/AIDS流行，導致全球結核病疫情悄然回潮，結核病控制遇到新的困難和挑戰(zhàn)。WHO報道2015年全球估算有48萬例新發(fā)耐多藥肺結核（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）患者，MDR-TB的全球平均治療成功率為52.00%[6]，可見MDR-TB診斷和治療之困難和復雜，鑒于此，應引起政府和廣大結防醫(yī)務人員的重視，深入開展研究。筆者之前的研究發(fā)現(xiàn)TBTB是MDR-TB發(fā)生的危險因素之一[7]，為進一步探討MDR-TB合并TBTB的臨床特征，現(xiàn)總結分析MDRTB患者支氣管鏡檢查結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入廣州市胸科醫(yī)院肺結核科2008年10月1日-2016年6月30日住院的MDR-TB患者，同意接受支氣管鏡檢查的病例共248例，年齡14～78歲，中位年齡34歲（26，46）；男161例（64.92%），女87例（35.08%）。并選取2015年全年住院的菌陽非MDR-TB接受支氣管鏡檢查的患者共274例作為對照組，對照組患者的年齡14～74歲，中位年齡42歲（26，57），男167例（60.95%），女107例（39.05%）。

1.2 支氣管鏡檢查

支氣管鏡檢查及診斷的相關要求參考《氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）》[2]，對有檢查適應證而無禁忌證、同意接受檢查并簽署知情同意書的肺結核患者，使用可彎曲奧林巴斯電子支氣管鏡，檢查4或5級支氣管以上的氣道情況，如有異常改變，確定病變特征、TBTB分型，用活檢鉗鉗取病變組織送病理檢查。依據(jù)鏡下特征、病理結果、細菌檢測結果明確TBTB診斷及分型（如患者的支氣管鏡下表現(xiàn)呈多種類型共存，本組病例取最明顯病變的類型進行記錄），分別是Ⅰ型（炎癥浸潤型）、Ⅱ型（潰瘍壞死型）、Ⅲ型（肉芽增殖型）、Ⅳ型（疤痕狹窄型）、Ⅴ型（管壁軟化型）、Ⅵ型（淋巴結瘺型）。

1.3 藥物敏感新試驗

痰液使用BACTEC MGIT 960培養(yǎng)基快速液體培養(yǎng)或改良羅氏培養(yǎng)，分枝桿菌培養(yǎng)陽性標本，進行菌型鑒定、一線和（或）二線抗結核藥物藥敏試驗，結果報結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥者確診為MDR-TB。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（Q1～Q3）表示，應用Mann-WhitneyU檢驗進行組間比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗，雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡檢查結果

248例MDR-TB患者，支氣管鏡檢查明確診斷TBTB 175例（70.56%）、無TBTB 73例（29.44%）；274例菌陽非MDR-TB患者支氣管鏡檢查明確診斷TBTB 146例（53.28%）、無TBTB 128例（46.72%），MDR-TD合并TBTB高于菌陽非MDR-TB合并TBTB，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.42、P=0.000）。

2.2 MDR-TB與非MDR-TB患者合并TBTB的特征比較

175例MDR-TB合并TBTB病變只侵犯氣管或侵犯單個肺葉（或肺段）支氣管128例（73.14%）、侵犯2個氣道以上47例（26.86%）。146例菌陽非MDR-TB合并TBTB病變只侵犯氣管或侵犯單個肺葉（或肺段）支氣管101例（69.18%）、侵犯2個氣道以上45例（30.82%），兩組差別比較無統(tǒng)計學意義（χ2=0.62、P=0.434）。兩組人群合并TBTB特征比較見附表。

3 討論

由于TBTB的診斷依賴支氣管鏡的檢查，而該檢查是一種侵入性檢查，加上承擔主要結核病防治工作的基礎單位不具備條件開展，很難以支氣管鏡檢查來進行TBTB的流行病學調(diào)查，所以真實的TBTB發(fā)病率目前仍沒有確鑿的數(shù)據(jù)。本組數(shù)據(jù)有別于普通肺結核合并TBTB，顯示MDR-TB合并TBTB的患病率高達70.56%，高于本組菌陽非MDR-TB患者合并TBTB的53.28%，更高于之前調(diào)查的所有肺結核人群合并TBTB的14.30%[5]，也高于《氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）》[2]指出的10.00%～40.00%的活動性肺結核患者合并TBTB，以及唐神結等[8]總結了1 246例患者支氣管鏡檢查結果報道的TBTB發(fā)生率18.22%。MDR-TB合并TBTB較高的發(fā)生率，會給耐多藥的治療帶來更多的負面影響，而且MDR-TB合并TBTB，以炎癥浸潤型和疤痕狹窄型為主，分別占43.43%和41.14%，不同程度會影響氣道的引流和通氣，由于未能及時診治，嚴重時可導致阻塞性肺炎、肺不張，乃至威脅患者生命[9]。在許多基層結核病防治機構，沒有設備開展支氣管鏡檢查項目，醫(yī)生接觸TBTB病例少，早期發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結核的意識不強，往往導致TBTB的延誤診治，從開始出現(xiàn)呼吸道癥狀到確診時間平均為（9.8±1.2）個月，常誤診為肺炎、支氣管炎和哮喘等[10]。因此，對于肺結核，特別MDR-TB，建議常規(guī)進行支氣管鏡檢查，在檢查過程中針對TBTB好發(fā)的右上支氣管和左上支氣管部位盡量查清楚，必要時選擇小口徑的支氣管鏡進入亞段支氣管內(nèi)檢查，同時，本組病例有47例（26.86%）結核病灶累及2個氣道以上，提示部分TBTB表現(xiàn)為多發(fā)性，支氣管鏡檢查時需各個支氣管仔細檢查，避免漏診。了解是否存在氣道的痰液或壞死組織堵塞，如有堵塞及時清除，避免含結核菌的痰液或干酪樣壞死組織長時間滯留在氣道內(nèi)，影響治療效果，加劇耐藥的嚴重程度。對于MDR-TB患者，在應用核心化療方案基礎上，早期給予局部支氣管內(nèi)經(jīng)電子支氣管鏡注藥治療能增加患者早期痰菌陰轉率，促進病灶吸收[11]。

本組病例顯示，MDR-TB合并TBTB中位年齡32歲，而非MDR-TB合并TBTB的中位年齡42歲，差異有統(tǒng)計學意義，MDR-TB合并TBTB初治患者占16.57%、復治患者占83.43%，以復治患者為主，這與MDR-TB發(fā)生在復治患者、青年患者較多有相關。TBTB在MDR-TB的發(fā)生上有一定協(xié)同作用[12]，是MDR-TB發(fā)生的危險因素之一[7]，原因有待進一步研究。本組病例，診斷TBTB的患者中，男女患者所占的比例在MDR-TB患者人群分別是58.29%和41.71%，在菌陽性非MDR-TB患者人群則為48.63%和51.37%，各占一半左右，無明顯區(qū)別，與文獻報道的青年女性發(fā)病最為常見[13-14]不一致，原因與統(tǒng)計的基線不同有關，因為本組病例納入的男性患者較多，在臨床上收治的男性患者較女患者多。

《氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）》[2]指出結核科醫(yī)生需正確掌握支氣管鏡檢查診斷技術，合理使用化療方案，恰當選擇介入手段，提高TBTB的早期正確診斷和及時正確處理的水平，以免TBTB被誤診、漏診及誤治、漏治。尤其在MDR-TB的診療中，意識到MDR-TB合并TBTB有較高的發(fā)生率，更需重視MDR-TB患者的支氣管鏡檢查和治療。

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