腦出血術后產吲哚金黃桿菌顱內感染1例

紀宗淑， 劉海燕

·病例報告·

腦出血術后產吲哚金黃桿菌顱內感染1例

紀宗淑， 劉海燕

產吲哚金黃桿菌； 顱內感染； 出血性腦卒中

1 臨床資料

患者女，48歲。“突發意識障礙3 h”，頭顱CT提示右側丘腦出血破入腦室于2016年9月8日入院。病程中有嘔吐及小便失禁，無抽搐。既往有小兒麻痹癥及眩暈病史，否認高血壓病史。體格檢查：體溫37.1 ℃，呼吸20次 / min，心率 103次 /min，血壓 130 / 77 mmHg，發育正常，營養良好，淺昏迷，體格檢查不合作，雙瞳等大、直徑3 mm、光反應陰性，頸試驗有阻力，刺痛肢體屈曲，格拉斯哥評分6分。入院后復查頭顱CT示腦室鑄型，第三腦室及第四腦室積血，急癥行雙側側腦室外引流術后轉入重癥醫學科監護治療，術后常規應用甘露醇脫水降顱內壓及營養支持對癥治療，應用頭孢孟多酯 （2 g，每8小時1次） 預防感染，保持雙側腦室引流管通暢，顱內壓持續監測。術后第2天患者神志清醒，予脫離呼吸機，并拔出氣管插管。測顱內壓8～9 mmHg，復查CT腦室內積血明顯減少，環池顯影有所改善，但中腦導水管內仍見積血。術后5 d內體溫在38.5 ℃以下，但出現口唇皰疹。術后第6天（9月14日）體溫上升至39.8 ℃，伴意識障礙，頸項部有阻力；查血白細胞16.98×109/ L，中性粒細胞比例0.842；降鈣素原（PCT） 0.105 pg / mL；送檢腦室引流液常規提示紅細胞7600×106/ L，白細胞352×106/ L，多核細胞比率0.845；腦脊液生化提示蛋白3.0 g / L，葡萄糖1.77 mmol / L。考慮顱內感染，送檢腦脊液培養并調整抗菌藥物為利奈唑胺聯合美羅培南；予放置腰大池引流管，引流出褐色液體，并予2 d后拔除腦室引流管。腰大池引流液每日200～400 mL，色漸轉深黃色，渾濁，于9月18日前后腰大池引流液內見膿性絮狀物，檢測腦脊液白細胞數上升3 835×106/ L，多核細胞比率0.958，體溫日高峰仍在39 ℃以上。患者意識狀態惡化，神志嗜睡～淺昏迷。9月18日腦脊液培養結果回報為產吲哚金黃桿菌，藥敏結果僅甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感，青霉素類及β內酰胺類及酶抑制劑復方、第三及第四代頭孢菌素、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、喹諾酮類均耐藥。此后連續4次送檢結果均為產吲哚金黃桿菌，期間聯系細菌室，加做藥敏提示米諾環素敏感，四環素中介，阿奇霉素、美羅培南、替加環素、磷霉素等均耐藥。按病原學調整抗菌藥物，9月19日開始應用甲氧芐啶-磺胺甲唑（0.96 g，每8小時1次）聯合利福平（0.6 g，每12小時1次），輔以碳酸氫鈉片（1 g，每日3次）。3 d后體溫日峰值開始降至37.5 ℃以下，患者意識轉清。9月27日復查血白細胞9.5×109/ L，中性粒細胞比例0.844，腰大池引流液已轉淡黃色，送檢腦脊液常規提示紅細胞600×106/ L，白細胞11×106/ L，多核白細胞百分比0.455；腦脊液生化提示蛋白1.22 g / L，葡萄糖2.56 mmol / L。感染明顯控制，予轉回腦外科病房，2周后醫囑出院，院外繼續神經康復治療。

2 討論

產吲哚金黃桿菌為不發酵糖革蘭陰性桿菌，廣泛存在于空氣、水、土壤、植物等自然環境中。該菌非人體正常菌群，臨床分離并不常見，文獻多為個案報道。感染的高危因素包括高齡或嬰幼兒以及免疫抑制、介入性操作及體內植入物等[1-4]。我國臺灣學者研究發現，產吲哚金黃桿菌感染與廣譜抗生素暴露相關，隨著黏菌素和替加環素的用量增加而分離率增高[5]。入住ICU時間長及長時間廣譜抗生素應用的患者需注意產吲哚金黃桿菌菌血癥的發生[6]。本例患者顱腦術后預防性應用廣譜抗生素，病程中出現口唇皰疹提示免疫力降低，腦室系統內積血需留置引流管，且頭部物理降溫過程中應用冰帽等設備存在傷口污染可能，這些均為產吲哚金黃桿菌醫院感染的高危因素。

產吲哚金黃桿菌屬于金黃桿菌屬，對多種抗菌藥物耐藥，耐藥機制主要是產生金屬β內酰胺酶（MBL）[7]。MBL廣泛水解包括碳青霉烯類、廣譜頭孢菌素類等多種β內酰胺類藥物，導致臨床上產吲哚金黃桿菌引起的感染治療藥物十分有限。十余年前文獻顯示氟喹諾酮類（包括左氧氟沙星、加替沙星）、利福平對產吲哚金黃桿菌抗菌活性較強，甲氧芐啶-磺胺甲唑和哌拉西林-他唑巴坦其次[7-8]。Al-Tatari等[9]報道甲氧芐啶-磺胺甲唑聯合利福平治愈1例腰大池-腹腔分流患者的中樞神經系統感染。而近年來研究發現，喹諾酮類抗菌活性下降[5，10]。Chen等[5]的研究提示甲氧芐啶-磺胺甲唑對產吲哚金黃桿菌抗菌活性最強，頭孢哌酮-舒巴坦其次。Wang等[1]在應用甲氧芐啶-磺胺甲唑治愈1例產吲哚金黃桿菌顱內感染老年患者過程中（8 d后）發現繼發耐藥情況的發生，而甲氧芐啶-磺胺甲唑為主的聯合用藥方案已獲得有益的治療效果[3-4，11]。

[1]WANG X， HU Z， FAN Y， et al.Chryseobacterium indologenescatheter-related meningitis in an elderly patient after intracranial aneurysm clipping surgery [J]. Neurol Sci， 2014， 35（1）：113-115.

[2]CALDERON G， GARCIA E， ROJAS R， et al.Chryseobacterium indologenes infectionin a newborn： a case report [J]. J Med Case Rep， 2011， 5 ：10.

[3]OZCAN N， DAL T， TEKIN A， et al. IsChryseobacterium indologenesa shunt-lover bacterium? A case report and review of the literature [J]. Infez Med， 2013， 21（4）：312-316.

[4]OLBRICH P， RIVERO-GARVIA M， FALCON-NEYRA MD，et al.Chryseobacterium indologenescentral nervous system infection in infancy ： an emergent pathogen ？[J]. Infection，2014， 42（1）：179-183.

[5]CHEN FL， WANG GC， TENG SO， et al. Clinical and epidemiological features ofChryseobacterium indologenesinfections： analysis of 215 cases [J]. J Microbiol Immunol Infect， 2013， 46（6）：425-432.

[6] CHOU DA， WU SL， LEE CT， et al. Clinical characteristics，antimicrobial susceptibilities， and outcomes of patients withChryseobacterium indologenesbacteremia in an intensive care unit [J]. Jpn J Infect Dis， 2011， 64（6）：520-524.

[7]林祥宏， 李濤， 朱梅， 等. 產吲哚金黃桿菌金屬β-內酰胺酶及其基因型檢測[J].中華醫院感染學雜志， 2008， 18（1）：17-21.

[8]KIRBY JT， SADER HS， WALSH TR， et al. Antimicrobial susceptibility and epidemiology of a worldwide collection ofChryseobacteriumspp.： report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program （1997–2001） [J]. J Clin Microbiol， 2004，42（1）：445-448.

[9]AL-TATARI H， ASMAR BI， ANG JY. Lumboperitonial shunt infection due toChryseobacterium indologenes[J]. Pediatr Infect Dis J， 2007， 26 （7）：657-659.

[10]解春寶， 羅天華， 羅江蓉， 等. 臨床分離的產吲哚金黃桿菌耐藥譜分析[J]. 中國實驗診斷學，2015，19（10）：1725-1727.

[11]AYKAC K， OZSUREKCI Y， TUNCER O， et al. Six cases during 2012-2015 and literature review ofChryseobacterium indologenesinfections in pediatric patients [J]. Can J Microbiol，2016， 62（10）：812-819.

One case of intracranial infection caused by Chryseobacterium indologenes after surgery for cerebral hemorrhage

JI Zongshu, LIU Haiyan.
（Department of Critical Care Medicine, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei230022, China）

R516

D

1009-7708 ( 2017 ) 06-0685-02

10.16718/j.1009-7708.2017.06.014

安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，合肥 230022。

紀宗淑（1972—）女，碩士，副主任醫師，主要從事危重病臨床救治。

紀宗淑，E-mail：jizongshu@sohu.com。

2016-12-28 修回日期：2017-02-03