晚期血吸蟲病巨脾型臨床路徑

臨 床 路 徑

晚期血吸蟲病巨脾型臨床路徑

文章介紹晚期血吸蟲病巨脾型臨床路徑。

血吸蟲病；巨脾型；晚期；臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷必須符合巨脾型晚期血吸蟲病診斷標準(ICD-10：B65.205)；行巨脾切除術和（或）斷流術(ICD-9-CM-3：41.501，38.876，42.911，54.72)。

（二）診斷依據

符合晚期血吸蟲病診斷標準：根據中華人民共和國衛生行業標準WS261-2006血吸蟲病診斷標準。①長期或反復的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史；②臨床有門靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結腸肉芽腫表現；③便檢查獲蟲卵或毛蚴，直腸活檢發現血吸蟲卵；④免疫學檢查陽性。診斷標準：疑似病例具備①②；確診病例具備①②③；臨床診斷病例具備①②④。有巨脾、脾功能亢進癥狀、體征和(或)不同程度食管靜脈曲張。

（三）治療方案的選擇及依據

根據《臨床血吸蟲病學》(人民衛生出版社，2009年)《臨床診療指南·外科學分冊》(人民衛生出版社，2006年)《寄生蟲病的外科治療》(人民衛生出版社，2011年)《門靜脈高壓癥的最新進展》(山東科學技術出版社，2005年)《晚期血吸蟲病人外科治療救助項目管理辦法》和《晚期血吸蟲病人外科治療救助項目技術方案》(衛辦疾控發[2005]29號)。①單純脾切除；②脾切除加斷流術(賁門周圍血管離斷術)和(或)大網膜包腎術。

（四）標準住院日

14～18 d。

（五）進入路徑標準

①第一診斷符合巨脾型晚期血吸蟲病診斷標準；②脾腫大Ⅱ級及以上伴重度脾功能亢進(白細胞＜2.0×109/L，血小板＜30×109/L)，無論有無食管胃底靜脈曲張者；③脾腫大Ⅱ級及以上伴中度脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張者；④肝功能分級標準達到Child-Pugh A或B級，無明顯心、肺、腎功能障礙或經積極治療后可耐受麻醉和手術者；⑤原則上年齡＜65歲，年齡≥65歲者要全面評估慎重考慮。

（六）術前準備(1～3 d)

全面評估患者，包括：年齡、全身狀況、心、肝、肺、腎功能。重點評估肝臟儲備功能、門靜脈高壓癥程度、出血風險，以及肝臟和門靜脈的血流動力學狀況、心腦血管功能等。必須檢查的項目：血常規、尿常規、便常規+隱血，血吸蟲免疫學檢查；血型、凝血功能、輸血前五項、肝腎功能、電解質、血糖、血氨、甲胎蛋白(AFP)、乙肝病毒基因(HBVDNA)；心電圖、胸部X線、B超、胃鏡。選擇檢查的項目：內鏡超聲檢查術(EUS)；影像學檢查，如CT血管成像(CTA)和(或)磁共振門靜脈系血管成像(MRPVG)；心、肺功能；骨髓細胞學檢查。

（七）藥物選擇

①圍手術期抗菌藥物選擇：按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號)執行。②根據病情選擇護肝及對癥、營養支持藥物治療。

（八）手術治療

①手術日為入院第4～5天。②麻醉方式：全身麻醉。③手術術式選擇：單純脾切除術；脾切除加賁門周圍血管離斷術和(或)大網膜包腎術。④術中輸血視情況而定。

（九）術后恢復時間

1～9 d。術后必須復查的項目：血常規、肝腎功能、電解質、血氨、凝血功能、B超、胸部X線。術后可選擇復查的項目：EUS、CTA和MRPVG。術后主要處理：監測生命體征；一般在術后3～4 d拔除腹腔引流管；維護肝功能，禁用一切對肝腎有損害的藥物；營養支持治療；應用廣譜抗生素預防感染；預防或治療腹水，維持水、電解質和酸堿平衡；監測凝血功能和血小板數量，必要時應行抗凝祛聚療法。手術并發癥的治療。

（十）出院標準

①一般情況好，可進半流食；②傷口愈合良好，無腹水或服利尿劑可控制；③血小板降至500×109/L及以下；④肝生化檢查基本正常；⑤沒有需住院處理的并發癥和(或)合并癥。

(十一)變異及原因分析

有影響手術實施的其他合并癥或出現手術并發癥，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加者，及時退出路徑。

R53

A

1672-7185（2017）11-0022-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.009

2016-12-12）