小兒呼吸系統感染的用藥選擇與輸液時機

張璐 劉張

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

小兒呼吸系統感染的用藥選擇與輸液時機

張璐 劉張

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

文章對小兒呼吸系統感染的用藥選擇與輸液時機進行介紹。

呼吸系統感染；小兒；用藥；輸液

小兒呼吸道感染是兒科臨床比較常見的一種疾病，采用合理的藥物進行治療，對及時控制感染、縮短病程和改善預后具有重要意義。近年來，隨著抗生素的迅速發展，藥品種類不斷增多，加之部分患兒家長對抗生素及靜脈輸液存在錯誤認識，常無指征卻要求使用抗生素及靜脈輸液治療，致使臨床上濫用藥物及過度醫療、盲目輸液現象十分嚴重。這不僅給臨床病原學診斷帶來困難，也使臨床耐藥菌株逐年增多，而且靜脈輸液造成的不良反應也逐漸增多，不容忽視。以上種種原因致使患兒更易發生較難治愈的反復呼吸道感染，亦造成巨大的資源浪費并加重患兒家庭的經濟負擔。因此，臨床合理用藥非常重要。

小兒是一個特殊群體，藥物的代謝情況及疾病的轉歸與成人不同，故小兒用藥更應謹慎。抗生素的不合理聯合使用不僅可導致發生嚴重的藥物不良反應，危及患兒生命安全，還會促進抗生素耐藥菌株的產生。因此，應根據小兒的年齡、體重、體表面積、病種、病情等合理選擇藥物的種類、劑量、給藥途徑及用藥療程，不濫用藥物，盡量減少不必要的聯合用藥，在聯合用藥時應考慮到藥物間的相互作用，避免重復用藥。

1 上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是指喉部以上部位的感染，即上部呼吸道的鼻和咽部急性感染，是小兒最常見的疾病，包括急性鼻咽炎(普通感冒)、急性咽炎、急性扁桃體炎等疾病。病原體以病毒為主，可占原發性上呼吸道感染的90%以上，如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、埃可病毒、流感病毒、副流感病毒、皰疹病毒、EB病毒等，只有約10%為其他病原體，如A族鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、支原體或衣原體等。一般上呼吸道感染的病原體以病毒為主，但是中耳炎、鼻竇炎及化膿性扁桃體炎則多由細菌感染引起。當上呼吸道被病毒感染后，黏膜受到破壞而失去抵抗力，細菌乘虛而入，從而并發混合感染。上呼吸道感染在嬰幼兒期發病最多，學齡兒童逐漸減少；病情輕重程度也有較大差異，一般年長兒較輕，嬰幼兒期則重癥較多，也更易向下呼吸道發展，同時，嬰幼兒在發生急性上呼吸道感染時，更容易出現高熱、驚厥和急性腹痛。上呼吸道感染的病程，輕者發熱時間1～6 d不等，混合多種病原體感染的重癥者高熱可達1～2周，偶有長期低熱達數周者。本病的診斷主要依據臨床癥狀、體征及輔助檢查判斷感染的部位及感染的病原體，如血常規、影像學檢查、血或呼吸道分泌物培養、呼吸道病毒抗原檢測等。

2 下呼吸道感染

下呼吸道感染的主要病變部位在氣管、支氣管及肺部。小兒因自身免疫系統發育未完善、機體抵抗力弱等原因，發生下呼吸道感染的幾率較成人更高。下呼吸道感染的病原體既可以是細菌也可以是病毒。近年來，隨著環境的改變，病原微生物的病原性、毒力不斷變化，同時，因各類抗生素的廣泛使用，小兒急性下呼吸道感染中細菌感染有所下降，而非典型性肺炎、病毒感染或多種病原體混合感染的發病率逐年上升，病原學不僅復雜且常常混合存在。本病患兒可出現長時間不明原因發熱，肺部體征明顯，臨床表現或肺外各臟器損害表現不一，而細菌培養無陽性結果，且常規治療無效，給疾病的診斷與治療帶來困難。下呼吸道感染可由細菌引起，尤其是嚴重肺炎，細菌感染或繼發細菌感染的可能性更大。盡管有流行病學資料顯示，肺炎支原體等病原體引起呼吸道感染的趨勢在上升，但細菌仍是小兒下呼吸道感染的主要病原體。引起小兒呼吸道感染常見的細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等。

3 感染的判定及病原

判定臨床應用的藥物是否正確、合理，最重要的依據是有無應用這些藥物的指征。臨床需要依據患者的詳細病史、癥狀、體征、輔助檢查結果，正確判斷感染的存在及部位。血常規中白細胞的變化與各類感染密切相關：如為典型的病毒感染、白細胞總數正常或偏低、分類淋巴細胞比例升高，中性粒細胞降低；如為細菌感染，大多白細胞總數增高，分類中性粒細胞比例升高；如為支原體感染，白細胞總數正常或偏低，分類中性粒細胞比例偏高。但這些檢查不具有特異性，白細胞升高不僅見于感染，感染也不一定都有白細胞升高。血管炎、激素治療后、應激狀態，以及特殊病毒感染，如乙腦、流行性出血熱，重癥手足口病等白細胞可以升高；某些重癥細菌感染可引起骨髓抑制，特別是金黃色葡萄球菌感染，由于金黃色葡萄球菌可以產生殺白細胞素，可導致白細胞降低。臨床還可以通過一些血清標記物來輔助判斷炎癥的存在：血沉和C反應蛋白作為炎癥的反應性蛋白，后者較前者更為敏感、出現的更早；纖維蛋白原、血小板和鐵蛋白的升高也提示存在炎癥反應；降鈣素原測定對各種感染有提示作用。因此，認真的體格檢查、正確合理的標本采集、病原學檢測和藥敏試驗，對于疾病的診斷和治療都是非常重要的。在病原體未明確之前，可根據不同的感染部位選擇經驗性用藥，而病原學檢測及藥敏試驗更可幫助臨床適時恰當地調整用藥方案，選擇對病原菌更敏感的藥物，避免濫用藥物。

4 合理用藥

絕大多數上呼吸道病毒性感染具有自限性，不需要特殊治療也會自愈，用藥的目的主要是改善發熱、咳嗽、流鼻涕等癥狀，減輕患兒的痛苦，如沒有明確的細菌感染證據，不建議使用抗生素，僅對癥治療，適當休息、飲水，服用解熱止痛藥及清熱解毒中藥即可；即使證實存在細菌感染，除非重癥感染或出現嚴重的并發癥，否則盡量選擇口服抗生素，這樣既可以避免靜脈輸液的不良反應，又可以減輕患者的經濟負擔。如果是社區獲得性感染，多為球菌感染，選擇抗生素應從較低級別的對球菌有效的藥物開始，首選青霉素或一代、二代頭孢菌素，口服給藥，逐漸升級，不宜用藥時間過長，也不宜頻繁更換抗生素；只有感染較重或口服藥效果不理想時才考慮靜脈用藥，靜脈用藥原則也是從低級到高級，應保證每天的給藥次數，以達到有效的藥物血藥濃度，及時復查炎癥指標，及時改用口服藥序貫治療，或降級抗生素治療。至于院內獲得性感染多為耐藥菌感染，選用的抗生素級別較高，且常聯合用藥，最好在藥敏試驗的指導下用藥，以防菌群失調或二重感染的發生。如考慮為肺炎支原體感染，則首選大環內酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等；對于病毒感染，一般對癥治療，達到病程自可痊愈，但對于明確的病毒感染，如流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，可選用有針對性的抗病毒藥物，如奧司他韋、扎那米韋、利巴韋林等，但須嚴格按照藥物說明書使用，注意適應證及禁忌證，以免發生不良反應。

總之，呼吸道感染是小兒最常見的疾病，但治療呼吸道感染的用藥十分混亂，臨床濫用藥物的現象嚴重。要改善這種狀態，就要求必須提高對合理用藥的認識，嚴格掌握藥物的適應證，避免濫用。用藥前必須明確用藥指征，從合理選藥和合理給藥兩方面入手，并對家長進行醫學知識科普宣傳，使家長充分認識到濫用抗菌藥物的危害性及盲目靜脈輸液的潛在危險，從而減少患兒對抗菌藥物及靜脈輸液的依賴。此外，醫療單位應制定合理的用藥規范，加強醫生的專項培訓，使之能正確、合理、規范地選擇藥物，合理應用藥物，這對提高醫療質量，減少藥物不良反應發生，減輕患者的經濟負擔，都具有十分重要的臨床意義。

R725

A

1672-7185（2017）11-0014-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.004

2017-09-25）