尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合在內鏡胃壁全層切除術中的應用

黃家平 ，鐘先榮 ，何朝暉 ，張浩鑫 ，羅鈞沛 ，陳靜

[1.遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院 消化科，廣東 珠海 519100；2.桂林醫學院第二附屬醫院 微創外科，廣西 桂林 541001]

尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合在內鏡胃壁全層切除術中的應用

黃家平 ，鐘先榮 ，何朝暉 ，張浩鑫 ，羅鈞沛 ，陳靜

[1.遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院 消化科，廣東 珠海 519100；2.桂林醫學院第二附屬醫院 微創外科，廣西 桂林 541001]

目的探討尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合在內鏡下行胃壁全層切除術（EFTR）中的應用價值。方法 回顧分析該院15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的住院患者采用尼龍繩聯合金屬鈦夾行荷包縫合修補“主動穿孔”的方法行EFTR術的臨床資料。結果 15例患者均經內鏡手術將腫瘤完整切除，采用尼龍繩聯合金屬鈦夾行荷包縫合修補EFTR術后的“主動穿孔”，15例患者均成功修補。平均所用鈦夾（5.0±1.0）枚。隨訪6個月，手術創面愈合，未見腫瘤復發。結論 應用尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合行EFTR術是安全、微創及快速康復的一種治療方法。

胃壁全層切除術；鈦夾；尼龍繩；黏膜下腫瘤

源于固有肌層的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）常見的有平滑肌瘤和胃間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），GIST具有惡變潛能[1]，需切除治療，但因腫瘤位置較深，內鏡下切除極易導致穿孔和腫瘤殘留[2]，如何保證腫瘤的完整切除及避免切除后導致的穿孔的修補是內鏡診療的難題。近年本科室采用尼龍繩聯合金屬鈦夾荷包縫合技術對15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的患者行胃固有肌層腫瘤內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR），取得滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2015年10月在本科室住院的15例行尼龍繩聯合金屬鈦夾荷包縫合修補胃底固有肌層腫瘤EFTR后穿孔的患者。其中，男7例，女8例，年齡38～69歲，腹部CT和超聲內鏡檢查，證實腫瘤來源于胃底部的固有肌層；所有患者均于術前評估麻醉、手術風險；告知存在的風險并簽署知情同意書。

1.2 瘤體情況

其中9例患者瘤體在內鏡下表現為半球狀隆起，6例表現為橢圓狀黏膜下隆起，15例患者瘤體表面光滑，超聲內鏡均顯示病變起源于固有肌層，向胃腔內生長，且呈低密度回聲（提示腫瘤良性可能性大），所有患者瘤體基底未突破漿膜層；瘤體長徑約8～23 mm，平均（15.0±4.0）mm，病理提示14例為GIST，1例為胃平滑肌瘤。

1.3 方法

1.3.1 主要器械采用Olympus GIF Q260J電子胃鏡，微探頭超聲（Olympus UM-DP20-25R，20 MHz），Olympus CO2氣泵，透明帽（Olympus，D-201-11804），高頻電切裝置（德國ERBE，VIO200S），注射針（Olympus，NM-401L），Olympus鉤 形 電 刀，IT刀（Olympus，KD-611L），Dual刀（Olympus，KD-650L），熱活檢鉗（Olympus，FD-411UR），鈦夾（Olympus，HX-610-135型），尼龍繩（常州樂奧，Loop-30），尼龍繩輸送器（常州樂奧，LD-195）。

1.3.2 操作方法治療前胃鏡頭端附加透明帽，治療過程中均在氣管插管、全身麻醉下進行。具體步驟如下：①預切開黏膜及黏膜下層顯露腫瘤：應用針形切開刀標記病灶邊緣，將1 ml靛胭脂、1 ml腎上腺素和100 ml生理鹽水混合，在標記點內外行黏膜下注射，預切開標記點周圍黏膜及黏膜下層顯露腫瘤；②沿腫瘤周緣分離肌層，直至漿膜層；③沿腫瘤周緣切開漿膜層：因瘤體與漿膜層粘連緊密，故應用Hook刀或針形切開刀切開瘤體周圍漿膜，制造“人工穿孔”或“主動穿孔”；④胃鏡直視下完整切除腫瘤：吸凈胃內容物，應用IT刀或Hook刀完整切除腫瘤。切除過程中應注意避免切除的腫瘤落入腹腔內；⑤將尼龍繩環安裝至透明帽前端：安裝尼龍繩環至推送器，將尼龍繩環套緊透明帽前端，將鏡子與尼龍繩推送器一起進鏡至穿孔的胃壁上，松開尼龍繩，尼龍繩環完全暴露于視野內；⑥用鈦夾將尼龍繩固定在胃壁缺損并將穿孔創面閉合：用4～6枚金屬鈦夾將尼龍繩夾持固定在穿孔邊緣的胃壁全層或肌層上，由助手收手柄使尼龍繩環縮小，將穿孔創面閉合，退出尼龍繩推送器，必要時追加金屬夾將殘余創面進一步閉合。對于氣腹較重者，術中應用一次性注射針頭于右下腹穿刺排氣；術后標本送快速病理切片初步明確腫瘤良惡性。

1.3.3 術后處理術后予以禁食禁水24～48 h，插鼻胃管行胃腸減壓，半坐臥位，質子泵抑制劑抑酸，防治感染等治療。觀察有無腹痛、腹脹和腹膜炎體征及排便情況。無異常者，術后3～5天行胃管造影檢查，無創面滲出則拔出引流管。術后1、3和6個月復查內鏡，觀察創面愈合及病灶有無復發情況。

2 結果

2.1 術中情況

15名患者均成功完成手術，內鏡下均將腫瘤完整取出，腫瘤最大直徑在8～23 mm，平均所用鈦夾（5.0±1.0）枚，術中1例患者出現氣腹及左側氣胸，經胸腔閉式引流及右下腹穿刺排氣后癥狀消失。無1例中轉外科治療。

2.2 術后恢復

術后首日胃管引出淡紅色血性胃液5例，量約500 ml，次日后胃液為草綠色或清亮色（正常），余10例胃管引出液正常。留置胃管時間1～3 d，平均1.5 d；住院時間5～10 d，有2例術后出現發熱、腹痛，經加強抗感染治療2或3 d后病情緩解，其余患者均無大出血或胃壁再穿孔等并發癥發生。

2.3 術后隨訪

15例患者均進行術后隨訪，術后1個月復查胃鏡見創面基本愈合，部分患者有鈦夾及尼龍繩殘留，術后6個月15例患者創面全部愈合，未見腫瘤復發，鏡下未見鈦夾及尼龍繩。

3 討論

對于起源于固有肌層的腫瘤，病理多數為間質瘤，少數為平滑肌瘤[3-4]。GIST多數位于胃底或胃體，任育宏等[5]報道部位于胃底及胃體的胃黏膜下腫瘤占85.29%，本研究的15例均來源于胃底。固有肌層腫瘤病變位置較深，術前很難得到確切的病理診斷，為慎重處理，既往僅能選擇外科手術或內鏡下的隨訪觀察。對于一個尚未能明確病理，經CT或超聲檢查提示良性可能性大的體積較小的腫瘤，應用外科手術進行處理，未免有“過度治療”的嫌疑或最少是“大動干戈”的損耗了。隨著內鏡診療器械及技術的進步，許多消化道黏膜甚至消化道全層病變可通過內鏡下得到有效治療，充分體現了內鏡治療的微創性與安全性。本研究15例胃黏膜下固有肌層腫瘤患者內鏡下采用尼龍繩聯合金屬鈦夾行荷包縫合技術修補“主動穿孔”的方法行EFTR術，手術過程順利，無術后大出血或再次穿孔等并發癥，經隨訪觀察，近期療效是令人滿意的。

一項技術的革新通常會伴隨其風險的出現，特別在臨床應用的初期更應引起臨床醫生的足夠重視。內鏡下的診療技術也不例外，尤其內鏡手術治療如果疏忽了某一個關鍵環節對患者都將是致命的打擊，如術后大出血或穿孔等。董佳月等[6]報道在23 547例胃鏡治療性操作中治療性穿孔發生率為0.35%。雖然這個穿孔并發癥比例并不算高，但從人文醫學的角度分析似乎并不算滿意。筆者近年應用的內鏡下金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術治療15例胃黏膜下固有肌層腫瘤的住院患者，近期未見有并發癥發生，效果滿意。筆者認為，可能與該技術的臨床應用獨特性及安全性有關，如內鏡下預切開黏膜及黏膜下層能顯露腫瘤，沿腫瘤周緣分離肌層，直至漿膜層，能避免傷及胃壁大血管，且胃鏡直視下完整切除腫瘤，用鈦夾將尼龍繩固定在胃壁缺損并將穿孔創面緊密閉合等。從本研究15例患者的治療結果看，仍有5例術后胃管出現血性胃液，可能與術中結扎不夠緊密導致慢性滲血有關，一般給予局部噴冷鹽水即可自愈。張銀等[7]報道運用荷包縫合技術治療25例胃壁切除術后穿孔創面的閉合療效顯著，與本研究的結果是相似的。近年EFTR手術的開展對固有肌層腫瘤，尤其對凸向漿膜下生長與漿膜層緊密粘連的固有肌層腫瘤帶來了新的治療思路，但EFTR術開展不可避免地發生治療性穿孔，應用金屬鈦夾和尼龍繩荷包縫合技術對內鏡手術所致穿孔得到了有效的解決[8-10]。EFTR術中發生的穿孔為治療性穿孔，即人工穿孔或主動穿孔，能夠在內鏡下完整切除源于固有肌層的黏膜下腫瘤[11]，且通過內鏡下成功修補穿孔，避免追加外科手術修補以及術后腹膜炎的發生，是EFTR成功的關鍵。EFTR切除病變后胃內氣體會很快通過創面進入腹腔，產生氣腹，腹腔產生的氣體還可通過膈肌的生理缺陷進入胸腔導致氣胸，本研究15例患者其中1例出現術中氣腹及左側氣胸，經胸腔閉式引流及右下腹穿刺排氣后癥狀消失。結合本研究15例患者的治療，筆者認為行EFTR應注意如下幾點：①術前，首先需明確病灶大小及可能的良惡性，完善患者心肺功能、凝血等檢查；②需氣管插管、全麻下治療，注意患者生命征和氣道壓力、氧飽和度變化；③在進行瘤體切除時，要沿腫瘤周圍固有肌層分離，保持瘤體包膜完整，將瘤體自固有肌層切除，避免腫瘤殘留復發；④對于瘤體較大者需注意瘤體翻轉掉入腹腔內，可應用圈套器圈套電切包括周圍固有肌層和漿膜層在內的瘤體，避免了瘤體翻入腹腔內；⑤預防出血比止血更重要，對于較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或氬離子凝固術（argon plasma coagulation，APC）直接電凝，對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創面，明確出血點后可用APC或止血鉗鉗夾出血點電凝止血；⑥治療過程中要注意腹部體征的觀察，出現明顯氣腹表現時應及時予排氣，可選用普通的20 ml的注射針于右下腹進行穿刺，并不斷按壓腹部使氣體排出，出現氣胸時應及時行胸腔閉式引流排出胸腔氣體。本研究在行EFTR手術時，選擇使用CO2送氣，以減少患者術后腹痛腹脹等不適感[12]。為避免出現繼發性腹腔感染，在切開漿膜前應吸凈胃內液體和氣體，及時進行創面止血，必要時可變換體位，同時術后插鼻胃管行持續胃腸減壓，半臥位，予質子泵抑制劑及抗生素，術后腹腔感染即可得到有效控制。

綜上所述，內鏡下進行鈦夾聯合尼龍繩荷包縫合技術治療消化道內鏡手術所致穿孔的修補安全有效，未出現明顯并發癥，且內鏡手術微創保留了患者的生理解剖結構，節省費用及住院時間。應用尼龍繩聯合鈦夾荷包縫合行EFTR術是安全、微創及快速康復的一種治療方法。目前，尚需大宗病例及長期隨訪觀察的研究，值得同道們共同關注。

參 考 文 獻：

[1] SEKIGUCHI M, SUZUKI H, ODA I, et al. Dehiscence following successful endoscopic closure of gastric perforation during endoscopic submucosal dissection[J]. World Journal of Gastroenterology, 2012, 18(31): 4224-4227.

[2] 許秋泳, 陳俊杰, 賴亞棟, 等. 內鏡下切除胃底固有肌層腫瘤的臨床價值研究[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(3): 175-179.

[2] XU Q Y, CHEN J J, LAI Y D, et al. Therapeutic value of endoscopic resection of tumors originated from gastric fundus muscularis propria[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(3): 175-179. Chinese

[3] GATALANO F, RODELLA L, LOMBARDO F, et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors: results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer, 2013, 16(4): 563-570.

[4] 石磊, 趙偉, 周宇, 等. 內鏡切除技術在胃固有肌層腫瘤中的臨床應用[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(29): 4706-4712.

[4] SHI L, ZHAO W, ZHOU Y, et al. Clinical application of endoscopic resection for gastric tumors originating from the muscularis propria layer[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2015, 23(29): 4706-4712. Chinese

[5] 任育宏, 張志強, 高鴻亮, 等. 經胃鏡治療胃黏膜下腫瘤61例臨床分析[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(3): 18-20.

[5] REN Y H, ZHANG Z Q, GAO H L, et al. Clinical analysis of endoscopic treatment for patients with gastric submucosal tumors (61 cases)[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(3): 18-20. Chinese

[6] 董佳月, 高微微, 姜葵, 等. 消化內鏡操作致醫源性消化道穿孔的特點及治療轉歸[J]. 中華消化內鏡雜志, 2015, 32(5): 300-303.

[6] DONG J Y, GAO W W, JIANG K, et al. The characteristics, treatment and prognosis of iatrogenic gastrointestinal perforations caused by endoscopic procedures[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(5): 300-303. Chinese

[7] 張銀, 范志寧, 吳潔, 等. 內鏡下荷包縫合術用于胃壁切除術穿孔后創面的閉合[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(2): 150-154.

[7] ZHANG Y, FAN Z N, WU J, et al. Endoscopic purse-string suture for the gastric wall defect after full-thickness resection[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(2): 150-154. Chinese

[8] LIAQUAT H, ROHN E, REX D K. Prophylactic clip closure reduced the risk of delayed postpolypectomy hemorrhage:experiencein 277 clipped large sessile or fl at colorectal lesions and 247 control lesions[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2013, 77(3): 401-407.

[9] 鐘蕓詩, 時強, 姚禮慶, 等. 內鏡全層切除術后胃壁缺損的金屬夾聯合尼龍繩間斷縫合術[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(3): 280-284.

[9] ZHONG Y S, SHI Q, YAO L Q, et al. Complete closure of gastrc wall defect after endoscopic full-thick resection with metal clips and endoloop snare[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2012, 15(3): 280-284. Chinese

[10] SHI Q, CHEN T, ZHONG Y S, et al. Complete closure of large gastrc defects after endoscopic full-thickness resection,using endoloop and metallic clip interrupted suture[J]. Endoscopy, 2013, 45(5): 329-334.

[11] ZHOU P H, YAO L Q, QIN X Y, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria[J]. Surgical Endoscopy, 2011, 25(9): 2926-2931.

[12] 詹磊磊, 周紅梅. 二氧化碳在內鏡黏膜下剝離術中的應用[J].中華消化內鏡雜志, 2015, 32(4): 246-249.

[12] ZAN L L, ZHOU H M. Application of carbon dioxide to the upper gastro- intestinal endoscopic submucosal dissection[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 32(4): 246-249. Chinese

（曾文軍 編輯）

Application of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection

Jia-ping Huang1, Xian-rong Zhong2, Zhao-hui He1, Hao-xin Zhang1, Jun-pei Luo1, Jing Chen1
(1.Department of Gastroenterology, the Fifth Hospital Affi liated to Zunyi Medical College, Zhuhai, Guangdong 519100, China; 2.Department of Minimally Invasive Surgery, the Second Affi liated Hospital of Guilin Medical University, Guilin, Gunagxi 541001, China)

ObjectiveTo study the application value of endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops for the gastric wall defect during endoscopic full-thickness resection (EFTR).MethodsData of fi fteen hospitalized patients with gastric submucosal tumor (SMT) undergone EFTR was reviewed. The patients were all applied with endoscopic purse-string sutures with titanium clips and endoloops, which was performed after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially.ResultsThe gastric tumors were complete successfully resected in the fi fteen patients through endoscopic surgery, applied the purse-string sutures with titanium clips and endoloops after the EFTR when the gastric walls were perforated artifi cially. Approximately, fi ve clips were utilized on average. Postoperative surgical wound healing was followed up for 6 months, no tumors recurred.ConclusionIt is safe, minimally invasive treatment method for rapid rehabilitation in endoscopic full-thickness resection utilized pursestring sutures with titanium clips and endoloops.

endoscopic full-thickness resection; titanium clips; endoloops; submucosal tumors

R<735.2 class="emphasis_bold">735.2 文獻標識碼： B735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.016

1007-1989（2017）01-0080-04

2016-08-08